گزینش غذایی و مشکلات غذا خوردن در کودکان دارای اوتیسم

انواع مختلفی از مشکلات مرتبط با غذا در کودکان دارای اتیسم وجود دارد مانند رعایت رژیم غذایی، سریع غذا خوردن، مصرف ناکافی غذا و در دهان نگه داشتن مواد غذایی و یا پر کردن دهان و قورت ندادن آن . با این حال، گزینش غذایی عمده ترین مشکل تغذیه ای مورد مطالعه در کودکان دارای اتیسم بوده است. همانطور که گفته شد ،یکی از مواردی که به وفور در میان کودکان دارای اتیسم مشاهده می شود و یا والدین آنها در این مورد گله مند هستند و بایستی در مورد آن اقدام نمود گزینش غذایی یاFood selectivity  است در این شرایط فرد رژیم غذایی بسیار محدودی دارد که البته متاثر از آلرژی یا مشکلات گوارشی نیست.در این شرایط فرد دارای اتیسم اقدام به انتخاب مکرر نوع خاصی از غذا کرده و زنجیره غذایی خود را محدود به همین نوع خوراک می کند و همین امر می تواند باعث سوء تغذیه در فرد دارای گزینش غذایی گردد. چند نمونه از نگرانی های گزارش شده در خصوص گزینش غذایی به شرح زیر است:

پسر من فقط غذاهایی با دمای اتاق می خورد

دختر من فقط غذاهایی می خورد که ترد هستند

فرزند من فقط ناگت مرغ می خورد

پسر من برای هر 3 وعده غذای خود فقط نان ساندویچی با سس گوجه فرنگی می خورد

فرزند من فقط غذاهایی که سفید هستند می خورد مانند برنج ،شیر ،شیر برنج و نان سفید

و………………… 

در حالی که شیوع غذا خوردن انتخابی در بین کودکان غیر اتیسم از 10٪ تا 35٪ متغیراست. در میان کودکان دارای اتیسم تخمین زده می شود که شیوع آن از 46٪ تا 89٪ در نوسان باشد. والدین کودکان دارای اتیسم گزارش کردند که فرزندانشان در مقایسه با کودکان غیر اتیسم به طور متوسط ​​تقریباً کمتر از 50 درصد از محصولات لبنی، میوه‌ها، سبزیجات و پروتئین مصرف می‌کنند (شرک، ویلیامز و اسمیت، 2004). این والدین همچنین گزارش دادند که کودکان دارای اتیسمشان از نظر بافت انتخابی‌تر عمل می کنند و غذاهای مورد نیازشان را باید به روش خاصی برایشان تهیه کرد و یا در اشکال متفاوت به آنها ارائه داد. در مطالعه دیگری، کمتر از نیمی از والدین گزارش کردند که کودکان دارای اتیسم آنها، وعده غذایی که خانواده مصرف می کند را می خورند (کالینز، کایل، اسمیت، لاورتی، رابرتز، و ایتون-ایوانز، 2003) و باید برای فرزندانشان وعده های غذایی متفاوتی را مهیا نمایند. گزینش غذایی ممکن است به دلیل عوامل مختلفی مانند، مشکلات حسی، اضطراب، روتین ها باشد.

گزینش غذایی و اتیسم

گزینش غذایی از دیرباز به عنوان یکی از ویژگی های اتیسم توصیف شده است. لئو کانر در توصیف اولیه خود از کودکان دارای اتیسم، رژیم های غذایی محدود کننده را در میان این افراد رایج دانسته است (کانر، 1943). در آخرین کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری بیماری های روانی  DSM-5، یکی از معیارهای اختلال طیف اتیسم الگوهای رفتاری، علایق یا فعالیت های محدود و تکراری است. تحت این معیار، غذای انتخابی به عنوان نمونه ای از رفتار محدودکننده یا تکراری ارائه می شود (انجمن روانپزشکی آمریکا، 2013). رفتار محدود کننده در زمان صرف غذا از خوردن تنها چند غذا تا روتین های خاص در زمان صرف غذا، مانند خوردن غذاها خارج از فرم اصلی یا خوردن غذاها یا نوشیدنی های ترجیحی به روش های تشریفاتی (مثلاً چندین بار لمس کردن یک غذا و یا زبان زدن به غذا و یا مزه مزه کردن غذا قبل از خوردن آن یا خم کردن سر به هنگام نوشیدن از لیوان ،یا دست مالی کردن غذا قبل خوردن آن با قاشق و…..) گسترش می یابد. متأسفانه، اصرار بر خوردن غذاهای یکسان، فرصت کودکان را برای چشیدن غذاهای جدید کاهش می‌دهد و مشکلاتی را در گسترش تنوع رژیم غذایی را افزایش می‌دهد. مشکلات ارتباط اجتماعی ممکن است گسترش تنوع رژیم غذایی را پیچیده تر کند، زیرا کودکان دارای اتیسم ممکن است زمانی که سایر اعضای خانواده درحال صرف غذا هستند از آنها الگو برداری و تقلید نکنند و یا عدم توجه به الگوهای رفتاری و اجتماعی محیط پیرامون در زمان غذا خوردن موجب محدودیت در عملکرد غذا خوردن گردد.

مصرف طیف گسترده ای از غذاها به ویژه میوه ها و سبزیجات دارای فواید سلامتی از جمله پیشگیری از بیماری های مزمن مانند دیابت، بیماری های قلبی و حتی سرطان است. افزایش تنوع رژیم غذایی مزایای اجتماعی نیز دارد. هنگامی که کودکان دارای اتیسم یاد می گیرند که غذاهای جدید بخورند، یاد می گیرند که چگونه تغییرات را تحمل کنند، که ممکن است به کاهش اصرار آنها بر همانخواهی کمک کند و آنها را برای تجربه های جدید آماده کند. علاوه بر این، تلاش‌ها برای افزایش تنوع رژیم غذایی شامل آموزش به کودک برای پیروی از دستورالعمل‌ها می‌شود و به همان اندازه ، به والدین نیز اجازه می‌دهد تا دستورالعمل‌ها، تقویت کردن ها و نادیده گرفتن رفتارهای نامناسب را تمرین کنند.

بهبود ترجیح غذایی از طریق قرار گرفتن در معرض طعم برای افراد دارای اختلالات طیف اوتیسم

در ابتدایی ترین سطح، ایجاد ترجیح برای یک غذای جدید فقط به یک چیز نیاز دارد: چشیدن مکرر آن غذای خاص در طول زمان. برای بسیاری از کودکان دارای اتیسم ، این مرحله نه ساده است و نه آسان. با این حال، تعدادی مداخله وجود دارد که این قرار گرفتن در معرض طعم مکرر را فراهم می کند و نشان داده شده است که در افزایش تنوع رژیم غذایی موثر است (ویلیامز و سیورلینگ، 2014). این مداخلات اغلب شامل یک یا چند مؤلفه زیر است:

(1) ارائه مکرر لقمه های کوچک یا لقمه های انگشتی (مثلاً لقمه‌هایی به اندازه یک بند انگشت با حتی اندازه  یک نخود) از هر غذای جدید در طول چند روز یا هفته. بهتر است با غذاهایی شروع کنید که از نظر طعم و بافت مشابه غذاهایی هستند که قبلاً در رژیم غذایی کودک شما وجود دارد و همچنین غذاهایی که کودک شما قبلاً خوب می خورده اما حالا دیگر نمی خورد. علاوه بر این، گاهی اوقات شروع با غذاهایی که نیازی به جویدن ندارند (مانند ماست یا پودینگ ) آسان تر است و البته به منظور کاهش احتمال اینکه کودک شما غذا را در دهان نگه دارد یا غذا را به بیرون تف کند. همچنین ممکن است لازم  باشد که به کودک خود اجازه دهید بلافاصله پس از خوردن غذا در چندین بار اول، یک جرعه از یک نوشیدنی مورد علاقه اش را بنوشد.

(2) افزایش تدریجی خوراکی ها، که اغلب شامل افزایش تدریجی اندازه لقمه غذاهای جدیدی است که در برنامه غذایی کودکتان وارد می شوند (مثلاً از خوراکی های انگشتی کوچک یا اندازه نخود به اندازه نیم قاشق و در نهایت قاشق کامل برسیم). توصیه می می شود زمانی که کودک شما حداقل سه لقمه متوالی از غذا را در عرض 30 ثانیه بدون تهوع و رفتارهای نامناسب مانند گریه یا جیغ زدن پذیرفت، اندازه لقمه ها را افزایش دهید.

(3)ارائه تقویت مثبت برای پذیرش غذاهای جدید و رفتار مناسب هنگام غذا خوردن در قالب تمجید کلامی و همچنین دسترسی به خوراکی های مورد علاقه ، اسباب بازی ها یا فعالیت های ترجیحی (یعنی تقویت کننده ها) فقط برای زمانی که کودک غذاهای جدید را می پذیرد. محدود کردن دسترسی به این تقویت کننده ها به منظور حفظ برانگیزانندگی آنها برای فرزندتان مورد تاکید است.

(4) نادیده گرفتن عمدی رفتار نامناسب کودک در زمان صرف غذا، که شامل کمترین توجه ممکن به رفتار نامناسب یا ناخواسته کودک در طول وعده های غذایی است. نادیده گرفتن عمدی را می توان پس از فریاد زدن، عصبانیت، و امتناع از خوردن آنچه به کودک ارائه شده است ، انجام داد و عدم انجام مقابله به مثل(مثلا شما نیز در پاسخ به عصبانیت و یا پرخاشگری کودکتان عصبانی نشوید و پرخاشگری نکنید).نادیده گرفتن رفتارهای نامناسب فرزندتان منجر به کاهش این رفتارها می شود، اما این مهم نیاز به صبر زیادی از طرف شما دارد. به این مهم توجه کنید که کودک شما مدتی زیادی است که این رفتارها را فراگرفته و آنها را به عنوان یک حربه استفاده می کند تا به انچیزی که مد نظرش است برسد، بنابراین کمک به تغییر آنها از طریق نادیده گرفتن عمدی یک فرایند زمانبر خواهد بود. همچنین، مهم است بدانید که رفتار نامناسب فرزند شما ممکن است ابتدا از نظر دفعات و شدت حتی افزایش نیز یابد چراکه شما به آن رفتار ها واکنشی نشان نمی دهید و کودکتان جهت جلب توجه شما و یا دریافت پاسخ از شما رفتار ها را با شدت بیشتری نشان دهد. و به یاد داشته باشید که در حالی که باید رفتارهای ناخواسته فرزند خود را در زمان غذا نادیده بگیرید، حتماً به رفتارهای مناسب او در طول وعده غذایی توجه مثبت داشته باشید.

(5) اگر کودک تا در زمان ارائه خوراکی های جدید رفتار های چالش برانگیز را نشان داد ،حتما توجه کنید که خوراکی جدید را حذف نکنید چراکه با این کار موجب تقویت این رفتار در کودکتان خواهید شد.

(6) سعی کنید خورده خواری های کودکتان را حذف یا به حداقل برسانید . این کار باعث افزایش اشتها و انگیزه کودکتان برای غذا خوردن در طول وعده های غذایی اصلی می گردد.

(7) الزاما به این مهم توجه کنید که اگر گزینش غذایی فرزندتان به صورت حسی در حال رخ دادن است بایستی مداخلات حسی را پیش از اصلاح گزینش غذایی شروع کنید.براین اساس فرزندتان باید در یک رژیم حسی مشخصی قرار گیرد تا بتوان بر این اختلال حسی غلبه نمود. برای نمونه باید برای فرزندتان پک های بویایی طبیعی از بو هایی مانند دارچین ،سیر ،کرفس و انواع سبزیجات خشک شده و بوی انواع میوه ها را تهیه کنید (البته بسته به امتناع غذایی فرزندتان) و طبق یک برنامه مشخص این پک ها را استفاده کنید (لطفا برای یادگیری نحوه استفاده از این پک ها با درمانگر کودک خود صحبت کنید و راهنمایی بگیرید)

(8) از هدایت های دیداری استفاده کنید.بسیاری از والدین کودکان دارای اتیسم یکی از دلایل اصلی عدم موفقیت در مداخله را عدم توانایی فرزندشان برای برقراری ارتباط کلامی می دانند. حمایت‌های بصری راه بسیار خوبی برای برطرف کردن این چالشها هستند و ثابت کرده اند که موجب افزایش استقلال فرد و کاهش رفتار چالش برانگیز می شوند

هدایت های دیداری می تواند شامل موارد زیر باشد:

• نموداری که مشخص می کند چه زمانی وعده های غذایی یا میان وعده در طول روز ارائه می شود.
• نمودار یا سیستم نشانه (به عنوان مثال، نمودار برچسب) که نشان می دهد قبل از کسب فعالیت، اسباب بازی یا غذای مورد علاقه کودک، چند لقمه غذا باید خورده شود. (اول غذا،بعدا بازی)
• فهرست دقیق یا مجموعه ای از تصاویر که نشان می دهد کدام غذاها و به چه ترتیبی در یک وعده غذایی ارائه می شود.

(9) درگیر کردن کودک دارای اختلال طیف اوتیسم در هنگام تهیه غذا

یک استراتژی موثر برای کاهش گزینش غذایی در کودکان دارای اختلال طیف اوتیسم، مشارکت دادن آنها در تدارک و تهیه وعده های غذایی است.هنگام مشارکت دادن کودک در تهیه غذا، به موارد زیر توجه کنید:

• شادی کنید. پخت و پز و تهیه غذا می تواند یک فعالیت سرگرم کننده برای کودکان دارای اختلال طیف اوتیسم باشد. گفتن داستان و یا بازی کردن می تواند تجربه تدارک غذای جدید را برای کودکتان لذت بخش تر کند.
• دستور العمل هایی را انتخاب کنید که حاوی غذاهای آشنا هستند.هنگام انتخاب دستور العمل ها، می توانید غذاهای آشنا را که کودک دارای اختلال طیف اوتیسم ترجیح می دهد، اضافه کنید، چراکه این به ایجاد اعتماد به نفس او کمک می کند و در او تمایل بیشتری برای امتحان غذاهای جدید ایجاد می کند.
• شرایطی برای تجربه های جدید مهیا کنید.کودک دارای اختلال طیف اوتیسم باید تشویق شود تا با افزودن برخی ادویه ها، بافت و رنگ غذاها یا برخی از طعم های مورد نظر را آزمایش کند، زیرا این کار به تشویق کودک برای آماده شدن برای امتحان غذاهای جدید کمک می کند.

ایجاد یک روال جدید برای صرف غذا

قبل از شروع مداخله ، مهم است که هرگونه شرایط پزشکی زمینه‌ای را که ممکن است مشکلات تغذیه کودک را تداوم بخشد، بر طرف کنید. نگرانی های رایج پزشکی در این مورد می تواند شامل بیماری رفلاکس معده و یا آلرژی یا عدم تحمل غذایی باشد و هر گونه مشکل پزشکی زمینه ای باید قبل از اجرای برنامه درمان مورد بررسی دقیق قرار گیرد و با انجام موارد لازم می توانید مداخلات رفتاری را شروع کنید.

هنگام درمان کودکی با گزینش غذایی ، اولین قدم این است که تاریخچه تغذیه کودک را به صورت دقیق در نظر بگیرید. دانستن اولین تجربیات کودک در مورد تغذیه با شیر مادر یا شیشه شیر، انتقال از شیر به غذای جامد و نحوه انتقال به غذاهای با بافت بیشتر بسیار مهم است. همچنین جمع آوری اطلاعات در مورد محیطی که کودک در آن غذا می خورد بسیار مهم است. آیا او برای تمام وعده های غذایی پشت میز آشپزخانه می نشیند یا اینکه غذا در تمام طول روز در اختیار او است و اجازه دارد هر زمان که خوست مقداری از ان را بخورد؟ آیا زمان وعده های غذایی قابل پیش بینی است و آیا در فواصل زمانی منظم و در زمان مشخصی در هر روز ارائه می شود؟ آیا کودک فقط یک نوع خاص غذا را می خورد؟ آیا کودک فقط یک طعم (مثلاً فرنی با طعم کاکائو) می خورد؟ غذا چگونه برای کودک سرو می شود؟ مدت زمان یک وعده غذایی معمولی چقدر است؟ رفتارهای امتناع کودک چیست؟ و….

تکنیک‌های مختلفی وجود دارد که می‌تواند در گسترش تعداد و نوع غذای کودک مفید باشد. با این حال، برای شناسایی مناسب ترین مداخله، ابتدا باید علت انتخابی بودن غذا را درک کنید. به عنوان مثال، آیا گزینش غذایی کودک به دلیل امتناع صریح از امتحان کردن همه غذاهای جدید است یا به دلیل عدم پذیرش بافت های غذایی متفاوت است؟ رفتار امتناع از غذا ممکن است یکسان به نظر برسد (به عنوان مثال، جیغ زدن، ضربه زدن، تف کردن غذا و غیره)، اما درمان بر اساس این علل وقوع رفتار، کاملاً متفاوت خواهد بود.باید مشخص کنیم که این رفتار بر اساس مشکلات حسی /دهانی کودک رخ می دهد یا بر اساس یکسان خواهی و محدودیت در علایق و رفتارها؟

هنگامی که از ارزیابی را به صورت کامل انجام دادید، می توانید درمان را شروع کنید.همانطور که پیش از این هم گفته شد سعی کنید به یک برنامه روزانه قابل پیش بینی از وعده های غذایی و میان وعده ها پایبند باشید و تغذیه پراکنده و یا خورده خواری را حذف کنید. گرسنگی می تواند یک محرک قوی باشد! همچنین مهم است که دسترسی کودک به مایعات را در بین وعده های غذایی محدود کنید، چراکه برخی از کودکان ترجیح می دهند به جای خوردن غذا ،بیشتربنوشند. یک محدودیت زمانی 15 تا 20 دقیقه ای برای وعده های غذایی تعیین کنید(بهتر است این زمانبندی را به صورت هدایت بصری همیشه دیدرس کودکتان در زمان خوردن غذا قرار دهید) هنگام معرفی غذاهای جدید برای اولین بار، معمولاً لازم است که با غذاهایی که قبلا مورد علاقه کودکتان بوده اند  شروع کنید، یعنی غذایی که کودک بهترمی خورد یا غذایی که از نظر طعم/بافت مشابه چیزی است که در حال حاضر مطلوب اوست.

هنگام ارائه غذای جدید به کودک، با یک لقمه بسیار کوچک از غذای جدید (مثلاً گاهی به کوچکی یک نوک مداد) شروع کنید تا کودکتان را برانگیخته نکنید و از طرفی از احتمال موفقیت بیشتر نیز اطمینان حاصل کنید. برخی از متخصصان از غذای مورد علاقه کودک به عنوان “پاداش” برای خوردن غذای “غیر ترجیحی” استفاده می کنند، در حالی که برخی دیگر از اسباب بازی ها/فعالیت ها به عنوان پاداش برای چشیدن غذای جدید استفاده می کنند. اما بایستی این مورد را مد نظر قرار داد که چیزی که برای یک کودک مطلوب است، ممکن است لزوما برای کودک دیگر موثر نباشد. بنابراین، برای یافتن بهترین پاداش ها، احتمالاً باید چندین گزینه مختلف بررسی شود. علاوه بر این، سیستم های پاداش ممکن است نیاز به تغییر دوره ای داشته باشند تا اثربخشی خود را حفظ کنند،یعنی نباید به صورت مکرر از یک تقویت کننده ثابت استفاده کنیم.

همانطور که گفته شد ،هنگام ارائه غذاهای جدید به کودک، اغلب آسان‌تر است که ابتدا با غذاهای پوره شده یا خوراکی هایی که به صورت طبیعی حالت نیمه جامد دارد شروع کنید (مانند ماست، سمنو،فرنی و…). دلیل پشت این پیشنهاد این است که وقتی لقمه ای از غذای پوره شده را در دهان کودک خود می گذارید، قورت دادن آن تقریباً قطعی است چون نمی تواند ان را بیرون دهد و قطعا مقداری از ان در دهانش باقی می ماند و مجبور است مقداری از ان را نیز قورت دهد. اما خوراکی های جامد را به راحتی می تواند تف کند یا در دهانش نگه دارد.

لطفا برای درمان و مداخله در گزینش غذایی در کودکان دارای اتیسم به نکته های زیر توجه کنید:

صبور باشید

هنگام معرفی غذاهای جدید به کودک دارای اختلال طیف اوتیسم صبور باشید. ممکن است زمان زیادی طول بکشد تا کودکتان با خوراکی جدید سازگار شود، بنابراین هنگام شروع آزمایش غذاهای جدید، صبر و حوصله مهم است. برای همین منظور در ابتدا باید مقدار کمی از غذاهای جدید در کنار غذاهای آشنا ارائه شود و کودک دارای اختلال طیف اوتیسم را به چشیدن انها تشویق کنید.توجه کنید که والدین و مراقبان نباید کودک را مجبور به خوردن چیزهایی کنند که نمی‌خواهد.

وسایل تصویری و داستان های اجتماعی

استفاده از وسایل دیداری و داستان های اجتماعی می تواند گزینش غذایی را در کودکان دارای اختلال طیف اوتیسم کاهش دهد شما می توانید از فیلم ها و کلیپ ها استفاده کنید تا به انها بفهمانید که هر خوراکی برای چه چیزی مناسب است و البته هر خوراکی می تواند داستانی برای خود داشته باشد،تا کودکتان بفهمند غذا از کجا می آید و چگونه تهیه می شود.همچنین از طریق داستان های اجتماعی می توانید اهمیت تغذیه سالم، فواید امتحان کردن غذاهای سالم جدید را برای کودک مشخص کنید.

خلاقیت داشته باشید یا از دیگران ایده بگیرید

یکی از رههای کمک به این کودکان این است که ما ایده های متفاوتی داشته باشیم . برای نمونه اگر کودک ما پیراشکی گوش را دوست دارد می توانیم برای اینکه اسفناج به غذای او اضافه کنیم ،این اسفناج را به صورت کم در داخل پیراشکی گوشت قرار دهیم تا بدون دیدن اسفناج آن را بخورد.

مداخله زودهنگام و انتخاب غذا در کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم

اهمیت مداخله زودهنگام مبنایی برای شروع کاهش شدت انتخاب غذا در کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم است. تحقیقات نشان می دهد که مداخله زودهنگام ممکن است به طور قابل توجهی به کاهش گزینش غذایی در کودکان دارای اختلال طیف اوتیسم کمک کند. یک مطالعه منتشر شده در مجله تحلیل رفتار کاربردی نشان داده است که کودکانی که مداخله زودهنگام به دلیل مشکلات تغذیه دریافت کردند، بهبود قابل توجهی در توانایی آنها برای خوردن انواع غذاها نشان دادند. که نشان می دهد مداخله زودهنگام ممکن است منجر به تغییر رفتار پایدار شود.

سخن پایانی

گزینش غذایی یکی از رایج ترین مشکلات در بسیاری از کودکان دارای اختلال طیف اوتیسم است. اما نباید این مشکل در طول زندگی ادامه یابد چراکه می تواند اسیب های جبران ناپذیری برای فرد دارای اتیسم به همراه داشته باشد.با درک دلایل انتخاب غذا در کودکان دارای اختلال طیف اوتیسم، والدین و مراقبان با استفاده از راهبردهای شرح داده شده در این متن می توانند با صبر و حوصله و دریافت کمک حرفه ای از متخصصان، انتخاب غذا را کاهش داده و محدود کنند. خبر خوب این است که می توان با موفقیت از طریق مداخلات هدفمند و فردی که به طور مداوم اجرا می شوند، براین مشکل غلبه نمود. اگرچه ما شاهد پیشرفت بسیاری از کودکان از طریق مداخلات رفتاری مختلف از خوردن چند غذا به ده ها غذا بوده ایم، اما درک این نکته مهم است که موفقیت یک کودک با یک مداخله غذایی خاص، موفقیت دیگری را پیش بینی نمی کند. اما شناسایی اینکه کدام مداخلات در چارچوب برنامه و برنامه غذایی خانواده شما بهترین کار را خواهد داشت، اولین قدم مهم در برنامه ریزی است.

برای دریافت اطلاعات بیشتر درخصوص گزینش غذایی و مشکلات خوردن و بلع کودکان دارای اتیسم و (حتی غیر اتیسم) مطالعه کتاب بهبود گفتار و مهارتهای خوردن در کودکان دارای اتیسم را پیشنهاد می کنیم