نسبت اتیسم در دختران و پسران حقایق و امید ها

بر اساس یک مطالعه جدید ، فاکتور های مغز دختران دارای اتیسم(اوتیسم) و ​​غیر اتیسم از نظر فعالیت متفاوت از مغز پسران دارای اتیسم و غیر اتیسم است و این اختلاف علائم جنسیتی ممکن است از الگوهای متمایز بیان ژن در طی رشد اولیه ناشی شود.یافته های جدید این ایده را پشتیبانی می کند که اتیسم ریشه های بیولوژیکی خاص بر اساس جنسیت دارد. چنین تفاوتی ممکن است به توضیح شیوع پایین اتیسم در دختران کمک کند – و حتی مشخص کند که چرا برخی از پزشکان از تشخیص دختران مبتلا به این اختلال چشم پوشی کنند.

آلیسون جک ، محقق ارشد استادیار روانشناسی دانشگاه جورج میسون در فیرفکس  ویرجینیا می گوید ، به دست آوردن درک بهتر از اتیسم در دختران – از فعالیت مغزی آنها تا ویژگی هایی که به صورت رفتاری نشان می دهند – ممکن است به پزشکان کمک کند دختران اتیسم را با سرعت بیشتری شناسایی و برخی از این سوگیری ها اشتباه را از بین ببرند.

نسبت اتیسم در دختران و پسران

اتیسم به طور قابل توجهی در پسران بیشتر از دختران است. این نسبت جنسی از زمان توصیف اولین موارد اتیسم در دهه 1940 به دست امده است. دلایل دقیق این نسبت هنوز نامشخص است و می تواند ریشه در اختلافات بیولوژیکی بین دو جنس داشته باشد. یا ، برخی از متخصصان می گویند ، این ممکن است در اثر خطا در روش تعریف و تشخیص اتیسم باشد. با این حال محققان به طور مداوم هنگام تخمین شیوع این بیماری ، پسران بیشتری را نسبت به دختران مبتلا به اتیسم تشخیص داده اند. جامع ترین تحلیل نسبت جنسیتی اتیسم ، منتشر شده در سال 2017 ، بر اساس داده های 54 مطالعه شیوع در سراسر جهان انجام شده است. در این تحلیل حدود 4.2 پسر مبتلا به اتیسم برای هر دختر تخمین زده شده است. مرکز کنترل و پیشگیری بیماری های امریکا(CDC)در سال 2020 عنوان نمود که از هر 34 پسر متولد شده در امریکا یک پسر دارای اتیسم و از هر 144 دختر متولد شده 1 دختر دارای اتیسم تشخیص داده می شود و پسران نیز 4 برابر بیشتر تشخیص اتیسم را دریافت می کنند.در این اطلاعات CDC از لفظ تشخیص داده شده(diagnosed ) استفاده می کند نه متولد شده و همین امر می تواند نشان دهد که ممکن است امار واقعی افراد متولد شده با اتیسم متفاوت از تشخیص داده شده باشد.

چه عواملی ممکن است این نسبت جنسیت را تغییر دهد؟

یک عامل بالقوه مهم سوگیری تشخیصی است: چندین مطالعه نشان می دهد دختران در سنین بالاتری از زندگی نسبت به پسران تشخیص اتیسم دریافت می کنند ، که نشان می دهد تشخیص این بیماری در دختران دشوارتر است. سوگیری جنسیتی در اوتیسم از جنبه های مورد مطالعه اما کم درک شده این بیماری است. برخی محققان گمان می کنند بسیاری از دختران دارای اتیسم به این دلیل که علائم ظریف تری نسبت به پسران دارند یا آزمایش های تشخیصی موجود ترجیحاً پسران را تشخیص می دهند، تشخیص داده نمی شوند .

مطابق با این ایده ، مطالعه سال 2017 نشان داد زمانی که تجزیه و تحلیل به جای 54 مطالعه فقط شامل 20 مطالعه است که در آن محققان شرکت کنندگان را از نظر اتیسم ارزیابی کرده اند ، نه اینکه به تشخیص های قبلی اعتماد کنند، نسبت جنسیت به 3.25 پسر در هر دختر کاهش می یابد . ویلیام مندی ، محقق ارشد مطالعه ، استاد ارشد روانشناسی بالینی در دانشگاه کالج لندن ، می گوید: این کاهش نسبت ، مهمترین شواهد را برای یک سوگیری تشخیصی فراهم می کند. “این بدان معنی است که گروهی از زنان هستند که اگر آنها را ارزیابی کنید ، معیارهایی را دارند اما به هر دلیلی مورد ارزیابی و تشخیص قرار نمی گیرند.”

چرا دختران و زنان مبتلا به اوتیسم نادیده گرفته می شوند؟

دختران دارای اتیسم ممکن است تشخیص داده نشوند زیرا پزشکان ، معلمان ، والدین و دیگران اغلب فکر می کنند که این بیماری بیشتر در پسران دیده می شود.از طرفی اتیسم در دختران ممکن است متفاوت از پسران باشد. دختران ممکن است علایق محدود و رفتارهای تکراری کمتری نسبت به پسران داشته باشند و از نظر اجتماعی علاقه های قابل قبول بیشتری داشته باشند. آنها همچنین بیشتر از پسران با کپی کردن از همسالان نوروتیپیک خود ، ویژگی های اوتیسم خود را پنهان می کنند. در نتیجه ، تشخیص اوتیسم در دختران حتی زمانی که پزشکان به دنبال آن هستند دشوارتر است.این موارد خود می تواند به تنهایی توضیح دهد که چرا اتیسم در دختران نادیده گرفته می شود از طرفی حجمه زیاد پسران دارای اتیسم در ایجاد این سوگیری نقش دارد.تا کنون گفته می شد که اتیسم در پسران زیادتر دیده می شود و در دختران شدیدتر است . این نسبت شدید که به دختران نسبت داده می شود خود می تواند تعین کننده باشد که متخصصان هم بیشتر علائم شدیدتر را در دختران تشخیص می دهند و به علائم خفیف تر اتیسم در دختران بی توجه اند .دختران بسیاری به مرکز اردیبهشت مراجعه می کنند که دارای علائم خفیف مانند بازی های تکراری با عروسک ها و رفتار های تکرار شونده نظافتی و یا ارایشی هستند و از طرفی علائم گفتاری را نیز به صورت خفیفی نشان می دهند و در صورت قرار گرفتن در کنار دیگر کودکان نمی توانند ارتباط موثری با همسالان خود داشته باشند اما همین کودکان تشخیص اتیسم دریافت نکرده اند. تاسف اور اینجاست که همین دختران در پیش از 2 سالگی کمترین علایم را داشته اند و در زمان مراجعه به مرکز و در 5 سالگی علائمی را به صورت دو یا سه برابری نشان می دهند.این بی توجهی در فرایند تشخیص دختران باعث خسارات جبران ناپذیری به فرایند رشد و پرورش و اموزش دختران دارای اتیسم وارد می کند.

آیا اگر این سوگیری تشخیصی برطرف شود ، نسبت جنسیت از بین خواهد رفت؟

احتمالا نه. محققان نسبت 4 به 1 را حتی زمانی که کودکان را از نوزادی دنبال کرده اند و به طور مکرر آنها را از نظر اوتیسم غربالگری کرده اند ، یافته اند و احتمال تعصب در تشخیص و مراجعه را به حداقل می رسانند.

آیا نسبت جنسیت با گذشت زمان تغییر کرده است؟

یک مطالعه بزرگ در دانمارک نشان داد که نسبت اتیسم در سال 1995 نسبت 8 به 1 وجود دارد ، اما این میزان در سال 2010 به 3 به 1 کاهش یافته است.

توضیحات تکمیلی نسبت جنسیتی اتیسم

مغز افراد مبتلا به اوتیسم الگوهای بیان ژنی را نشان می دهد که بیشتر شبیه مردان معمولی است تا زنان معمولی. برخی از این ژن ها مخصوص میکروگلیا است .میکروگلیا، سلول های ایمنی مغز هستند که ارتباطات عصبی اضافی یا سیناپس را در مغز در حال رشد کاهش می دهد و ممکن است در افراد مبتلا به اتیسم ناکارآمد باشد.میکروگلیا ها سلولهای نگهبان مغز هستند که موجب سازماندهی مجدد اتصالات عصبی می گردند و نقش مهمی در پلاستیسیته مغز دارند.  یکی از این مجموعه ها همچنین حاوی ژن های مرتبط با سلول های ستاره ای شکل به نام آستروسیت است که ممکن است در یادگیری و حافظه نقش داشته باشد. استروسیت ها از دسته گلیا ها و دارای اندازه بزرگی هستند و وظیفه تغذیه سلول عصبی را بر عهده دارند و همینطور به مانند میکرو گالیا وظیفه پاکسازی و حفاظت سیستم عصبی را به عهده دارند این سلولها می توانند حرکت کنند و سلولهای مرده را در خود هضم کنند.تصور می شود که این سلول ها در مغز افراد دارای اتیسم هم کوچکتر و هم متراکم تر از گروه کنترل هستند(یعنی پراکندگی کمتری در کل مغز دارند).

اثر محافظتی زنانه

دختران مبتلا به اتیسم جهش بیشتری نسبت به پسران مبتلا دارند. و فرضیاتی نیز وجود دارد که نشان می دهد پسران مبتلا به اوتیسم جهش های خود را بیشتر از پدران بدون تأثیر از مادران به ارث می برند. در مجموع ، این نتایج نشان می دهد که دختران برای داشتن اتیسم به یک ضربه ژنتیکی بزرگتر از پسران نیاز دارند.برخی از متخصصان ژنتیک عنوان می کنند که زنان ممکن است بار ژنتیکی بیشتری برای بروز اختلال اتیسم به نسبت مردان داشته باشند ولی این بار برای تجلی و بیان این ژنها کافی نیست و اثر محافظتی زنان در این زمینه مانع بروز این اختلال می گردد. نظریه برجسته “اثر محافظتی زنان” نشان می دهد که دختران و زنان از نظر زیست شناختی در برابر اتیسم محافظت می شوند.در ادامه این تئوری را توضیح می دهیم و از داده هایی را بررسی می کنیم که آن را تضعیف یا تقویت می کنند.

ریشه تئوری اثر محافظتی زنان چیست؟

در دهه 1980 ، لوک تسای ، که در آن زمان در دانشگاه میشیگان بود ، دریافت که دختران اتیسم به طور متوسط ​​دارای خویشاوندانی هستند که بیشتر از پسران، مبتلا به اتیسم یا دارای نقص زبان هستند. این یافته حاکی از آن است که دختران برای نشان دادن صفات بیماری باید عوامل بیشتری در ارتباط با اتیسم به ارث ببرند. از آن زمان چندین مطالعه بزرگ از مشاهدات تسای پشتیبانی کرده است.

قانع کننده ترین مدارک و شواهد برای این نظریه مربوط به چندین مطالعه بزرگ در مورد خانواده ها یا دوقلوها است. یک مطالعه نشان داد که خواهر و برادر کوچکتر دختران اتیسم نسبت به خواهر و برادر کوچکتر از پسران اتیسم دو برابر بیشتر احتمال دارد دارای اتیسم تشخیص داده شوند. مطالعات دیگر حاکی از آن است که دختران نسبت به پسران نسبت به جهش های مرتبط با اتیسم مقاومت بیشتری دارند – یعنی دختران ممکن است همان جهش های پسران اتیسم را داشته باشند و در عین حال این بیماری را نداشته باشند.اگر دختران اتیسم نسبت به پسران اتیسم دارای عوامل خطر خانوادگی بیشتری هستند ، خواهران و برادران دختران اوتیسم نیز باید در معرض خطر بیشتری برای اتیسم باشند. اما برخی از دانشمندان خلاف این را یافته اند.برای نمونه یک مطالعه در سال 2015 هیچ ارتباطی بین جنسیت کودکان اتیسم و ​​میزان صفات اتیسم در خواهر و برادر کوچکتر آنها پیدا نکرد. ولی با این حال ، مطالعه ای دیگر پیش از این در سال 2013 نشان داده بود که خواهر و برادر دختران اتیسم نسبت به خواهر و برادر پسران اتیسم ویژگی های بیشتری از اتیسم را دارا اند. اما به طور کلی ، حمایت بیشتری از تئوری اثر محافظتی زنان صورت گرفته و تا حدودی این نظریه تا کنون مورد تایید قرار گرفته است.

فاکتور ایکس و تجلی اتیسم در دختران

جای تعجب نیست که جهش هایی که در کروموزوم X ظاهر می شوند ترجیحاً بر زنان تأثیر می گذارند ،زنان دو نسخه از کروموزوم X را حمل می کنند ، در حالی که مردان فقط یک کروموزوم را دارند. اما تحقیقات اوتیسم بندرت بر روی کروموزومهای جنسی تمرکز دارد. به دلیل سوگیری جنسی این بیماری ، بیشتر تحقیقات در مورد مردان انجام شده است.

ارویندا چاکراوارتی، مدیر مرکز ژنوم بیماری های پیچیده در دانشکده پزشکی دانشگاه جان هاپکینز در این باره می گوید: “ما باید بررسی کنیم که در مورد رشد مغز چه چیزی باعث می شود زنان محافظت شوند – زیرا در نهایت این چیزی است مهم است ما بدانیم.او عنوان می کند که واضح ترین توضیح در مورد سوگیری جنسیتی اتیسم این است که چون مردان فقط یک کروموزوم X دارند ، نسبت به جهش های این کروموزوم حساسیت زیادی نشان می دهند. مطابق با این تئوری ، چندین ژن مرتبط با اتیسم در کروموزوم X قرار دارند. با این حال ، بیشتر جهش هایی که در مطالعه جدید سوگیری جنسیتی را نشان می دهند ، روی کروموزوم X نیستند و این نشان می دهد که باید عوامل دیگری نیز در این امر دخیل باشند.

آیا سوگیری تشخیصی ، به جای این اثر محافظتی ، می تواند نسبت جنسیت اوتیسم را توضیح دهد؟

اوتیسم در دختران متفاوت از پسران بروز می کند. اما ابزارهای مورد استفاده برای تشخیص و غربالگری اوتیسم اساساً بر اساس داده های پسران است. آنها اغلب تنوع در خصوصیات اتیسم را در بین دو جنس حساب نمی کنند.در نتیجه ، در بسیاری از زنان و دختران اتیسم این بیماری را دیر یا اصلا تشخیص نمی دهند. این تشخیص کم ممکن است منجر به انحراف در نسبت جنسیت شود.

چرا مطالعه اثر جنسیت در اتیسم مهم است؟

مشخص کردن عواملی که دختران را در برابر اتیسم محافظت می کند ، می تواند به محققان در ایجاد درمان های هدفمند یا کاهش خطرات مرتبط با این بیماری کمک کند.اما در ابتدا باید توضیح بیولوژیکی برای اثر محافظتی زنان ارائه شود. تاکنون تمام شواهد در تأیید این نظریه غیر مستقیم است. در حالت ایده آل ، دانشمندان جنبه های خاصی از مسیرهای مولکولی را در دختران شناسایی می کنند که زمینه ساز مقاومت آنها در برابر اتیسم است.

در حال حاضر یک تیم در حال مطالعه تفاوت جنسیت در مغز افراد اوتیسم است. تیمی دیگر در حال جستجو در ژنوم تعداد زیادی از دختران برای یافتن انواع ژنتیکی است که ممکن است اثر محافظتی را توضیح دهد.و برخی از پژوهشگران در حال بررسی این داد ه های ژنتیکی بر روی موشها هستند.و مطالعات و پژوهشهای فراوان دیگری نیز هستند که نشان می دهد پژوهشگران اهمیت این موضوع را درک کرده اند و در تلاش برای یافتن واقعیات پنهان ان هستند.

در مطالعه ای در سال 2016 مطالعات ژنتیکی بر روی دختران و پسران دارای اتیسم صورت گرفت و در مجله brain منتشر شد.تیم پژوهش نمونه های DNA شرکت کنندگان در این تحقیق را مورد بررسی قرار داد و بدنبال جهش های نادر در ژن های آنها بودند. آنها بر روی اندازه تنوع تعداد کپی (CNV) تکثیر یا حذف کششهای یک کروموزوم تمرکز کردند.محقق ارشد تحقیق ، ابها گوپتا ، استادیار متخصص اطفال در دانشگاه ییل ، ​​می گوید: “هرچه CNV بزرگتر باشد ، عناصر ژنتیکی بیشتر دچار اختلال می شوند. در این پژوهش تفاوت قابل توجهی در میان دختران و پسران دارای اتیسم وجود داشت.در مقایسه با پسران اتیسم ، دختران اتیسم به طور متوسط ​​CNV(تنوع تعداد تکرار) بیشتری داشتند و این یافته های قبلی را تأیید می کند و این نتیجه خاص، تئوری اثر محافظتی زنان را تقویت می کند ، که نشان می دهد دختران برای نشان دادن صفات اختلال اتیسم به “ضربه های ژنتیکی” بزرگتر از پسران نیاز دارند.این تفاوت نشان داد که این اختلافات عمدتا توسط دختران دارای CNV بزرگتر حاوی ژن هایی بیان می شود که در جسم مخطط مغز در طی رشد اولیه ایجاد شده است(اسیب به جسم مخطط در مغز موجب بروز حرکات غیر ارادی و تکراری در انسان می گردد).

در یک مطالعه در سال 2011 که در SFARI منتشر شده است ، ایشلر و همکارانش تعداد CNV ها را در 109 دختر و 653 پسر مبتلا به اتیسم ثبت کردند. آنها دریافتند که زنان نسبت به مردان افزایش طول دو برابری درCNV  خود دارند . و هر چه CNV بزرگتر باشد ، احتمال ایجاد اختلال در ژن های مهم بیشتر است. در این پژوهش هنگامی که محققان فقط CNV هایی را که شامل ژن های خطرناک برای اختلالات رشد عصبی است ، مورد تجزیه و تحلیل قرار دادند ، دریافتند که زنان مبتلا به اتیسم سه برابر بیشتر از مردان مبتلا به این اختلال در CNV  ،ژن های مربوط را حمل می کنند.

این مطالعه نشان می دهد که برای تحریک و تجلی اتیسم در دختران بیشتر از پسران ، جهش یا “ضربه” لازم است ودختران دارای اتیسم نسبت به پسران اتیسم 3 برابر ، تکرار یا حذف خود به خودی DNA ، به نام تغییرات تعداد کپی (CNV) دارند. مطالعه دیگری سه سال بعد این یافته را تأیید کرد و این مطالعه همچنین گزارش داد که دختران اوتیسم سه برابر پسران احتمال حمل CNV دارند که شامل ژن های اوتیسم است.

جک ، گوپتا و همکارانشان در حال بررسی این مهم هستند که چگونه ارتباط بین جسم مخطط و سایر مناطق مغز بین دختران اوتیسم و ​​غیر اوتیسم متفاوت است و اینکه بیان ژن غیرمعمول ممکن است در بروز این اختلافات موثر باشد. آنها همچنین قصد دارند تحقیق کنند که چگونه می توانند این یافته ها را به روش های کمتر تهاجمی ترجمه کنند تا به شناسایی اتیسم در اسرع وقت کمک کنند.این یافته ها از شواهد فزاینده ای پشتیبانی می کند که نشان می دهد زنان برای داشتن شرایطی که بر رشد مغز ، از جمله اتیسم تأثیر می گذارد ، به ضربه ژنتیکی بزرگتری نسبت به مردان نیاز دارند.

تفاوت های  موجود در مغز پسران و دختران دارای اتیسم

این واقعیت که اتیسم در میان مردان بیشتر از زنان است دارای ابعاد فراوانی است که باید به انها توجه نمود برای نمونه عوامل بیولوژیکی، فرهنگی  و اجتماعی مرتبط با جنسیت  و از طرفی برچسب هایی در مورد بهنجار بودن و یا نابهنجار بودن در یک جامعه .اما پژوهشگران تفاوت هایی در مغز دختران دارای اتیسم با پسران دارای اتیسم یافته اند. به عنوان مثال ، زنان مبتلا به اوتیسم ممکن است دارای ناهنجاری های ساختاری بزرگتری در مناطق خاصی از مغز باشند.برخی از مطالعات نشان می دهد که دختران نوپا مبتلا به اتیسم ، در مقایسه با پسران مبتلا به اتیسم و در قیاس با همسالان معمولی در حال رشد خود ، تفاوت قابل توجهی در حجم ماده خاکستری در قشر مغز دارند.

ولی باید مشخص شود که آیا این اختلافات بزرگتر به دلیل عبور این دختران از آستانه تشخیص اتیسم مربوط می شود یا خیر. به عنوان مثال ، روشن کردن رابطه بین بار سنگین جهش های ژنتیکی و تغییرات بیش از حد مغزی در دختران مبتلا به اتیسم ، ممکن است در مورد چگونگی و دلیل محافظت از دختران به طور کلی از اتیسم به ما بیشتر بگوید.

مطالعه ای که در اوایل سال جاری منتشر شد ، نشان داد که مردان مبتلا به اتیسم در قشر orbitofrontal خود چین خوردگی کمتری نسبت به مردان نوروتیپیک(نوروتیپیک به معنای عادی) دارند ، اما زنان مبتلا به اتیسم در مقایسه با زنان نوروتیپیک چنین کاهشی نشان نمی دهند . یک متاآنالیز نشان داد که این منطقه در زنان نوروتیپیک نسبت به مردان نوروتیپیک بسیار بزرگتر است.و مفروض این است که قشر اربیتوفرونتال کوچکتر در مردان معمولی منعکس کننده افزایش خطر ابتلا به اتیسم در مردان است  و از طرفی درجات کمتری از چین و شکن قشر مغز در مردان مبتلا به اتیسم ممکن است نشان دهنده فرایندهای مغزی مرتبط با خطر بیشتر باشد.

پروفسور دونا ورلینگ ،در دانشگاه کالیفرنیا ، سانفرانسیسکو عنوان می کند که به طور کلی ، یافته ها نشان می دهد مغز نر در الگوهای بیان ژنی شباهت بیشتری به مغز یک فرد دارای اتیسم دارد تا مغز زنها.در این مورد می توان به تئوری پروفسور بارون کوهن هم توجه نمود که اثر هورمون ها را در مردان از زمان جنینی موثر می داند و تئوری مغز مردانه نامتعادل را مطرح می کند.

درک نقش مغز در بروز اتیسم یک چالش مداوم است. این ایده که اسکن مغز می تواند نشانگرهای زیستی اتیسم را نمایان کند ، ایده خاصی است ، خصوصاً با پیچیده تر شدن این فناوری های تشخیصی. اما ناهمگنی ذاتی اتیسم ، یافتن الگوهای معمول را حتی با وجود نمونه های بزرگ جمع شده از مطالعات مشترک ، دشوار می کند.

در نهایت بایستی عنوان نمود که نسبت عنوان شده پسران به دختران در مورد اتیسم مورد تایید است. اما شاید متخصصان در اینده نچندان دور موفق شوند راز اثر محافظتی زنانه اتیسم را به دقت کشف و از ان برای کاهش شیوع  و یا بروز این اختلال بهره ببرند.