مغزی که در حال ساخته‌شدن است: مداخلات بهنگام چگونه مغز کودکان دارای اتیسم را تغییر می‌دهند؟
چرا بهنگام بودن یک کلمه کلیدی است، نه یک شعار؟
وقتی درباره اوتیسم صحبت می‌کنیم، معمولاً روی رفتار تمرکز می‌کنیم: کودک چقدر تماس چشمی برقرار می‌کند، چقدر کلمه می‌گوید، چقدر با محرک‌های حسی کنار می‌آید. اما زیر هر یک از این رفتارها، یک مغز در حال ساخته‌شدن قرار دارد. در سال‌های اول زندگی، مغز کودک با سرعتی باورنکردنی سیناپس می‌سازد، مدارهای عصبی را شکل می‌دهد و بر اساس تجربه، برخی مسیرها را تقویت و برخی را حذف می‌کند. به این ویژگی، نوروپلاستیسیتی یا انعطاف‌پذیری عصبی می‌گویند.
مطالعات تصویربرداری مغزی نشان داده‌اند در بسیاری از کودکان دارای اتیسم، بین سنین ۲ تا ۵ سالگی نوعی رشد بیش‌ازحد در حجم مغز رخ می‌دهد؛ دقیقاً همان بازه‌ای که مدارهای اجتماعی، زبانی و حسی در حال شکل‌گیری هستند. این یافته به همراه نظریه دوره‌های حساس رشدی، پایه علمی این باور را ساخته که هرچه مداخله زودتر آغاز شود، مغز فرصت بیشتری برای بازسازی مسیرهای عصبی خود دارد، پیش از آن‌که الگوهای ناکارآمد، تثبیت و خودکار شوند.
نکته مهم برای خانواده‌ها این است: این حرف به‌هیچ‌وجه به‌معنای “دیر شده، بی‌فایده است” نیست. مغز در تمام طول عمر تا حدی انعطاف‌پذیر باقی می‌ماند. اما پنجره سال‌های اول، پنجره‌ای است که این انعطاف‌پذیری در بالاترین سطح خود قرار دارد.(این همان دوران طلایی رشد یا گلدن تایم است که همه از اون حرف می زنند و توی دل والدین را خالی می کنند)
مداخله رفتاری چگونه مغز را تغییر می‌دهد؟
مداخلات رفتاری بهنگام و فشرده، مانند مدل دنور (ESDM) و رویکردهای رفتاری-تحولی طبیعی‌گرا (NDBI) که ریشه در تحلیل رفتار کاربردی دارند ، یکی از مطالعه‌شده‌ترین مداخلات از نظر تأثیر بر مغز هستند.
یکی از شناخته‌شده‌ترین یافته‌ها متعلق به مطالعه گروه جفری داوسون (۲۰۱۲) است. در این پژوهش، کودکانی که مدل دنور را دریافت کرده بودند، پس از مداخله، الگوی فعالیت الکتریکی مغزشان هنگام دیدن چهره انسان، به الگوی کودکان با رشد معمول نزدیک‌تر شده بود؛ درحالی‌که پیش از درمان، مغز آنها واکنش قوی‌تری به اشیا نسبت به چهره نشان می‌داد. به بیان ساده، مداخله باعث شده بود مغز دوباره چهره انسان را به‌عنوان یک محرک مهم و اولویت‌دار پردازش کند.
مرورهای جدیدتر روی مداخلات رفتاری-تحولی طبیعی‌گرا نشان می‌دهند این نوع مداخلات از طریق بازآرایی اتصالات مغزی در شبکه‌های شناخت اجتماعی اثر می‌گذارند، نه صرفاً از طریق یادگیری رفتارهای مجزا. نواحی‌ای که در این شبکه‌ها درگیرند عبارت‌اند از شیار گیجگاهی فوقانی (که در پردازش نگاه، صدا و حرکات اجتماعی نقش دارد)، شکنج گیجگاهی فوقانی، شکنج فوق‌حاشیه‌ای، جزیره (اینسولا)، شکنج تحتانی پیشانی (بخشی از سیستم نورون‌های آینه‌ای)، هیپوکامپ، آمیگدال و مخچه.
مکانیسم کلی به این صورت قابل توضیح است که هر تعامل هدفمند، تکرارشونده و پاداش‌دهنده (مثل بازی چشم‌در‌چشم، اشاره به یک شیء و دریافت پاسخ از بزرگ‌سال، یا تقلید متقابل) یک رویداد یادگیری است. تکرار این رویدادها باعث تقویت سیناپس‌های مرتبط با پردازش اجتماعی می‌شود ، این دقیقاً همان اصلی است که می گوید سلول‌هایی که با هم فعال می‌شوند، به هم متصل می‌مانند (ما در حیطه کاری خودمون بهش Hebbian plasticityمی گیم). هرچه شدت و مدت مداخله بیشتر باشد و هرچه زودتر آغاز شود، این بازآرایی مدارهای عصبی قوی‌تر ثبت می‌شود.
مداخله حسی چگونه مغز را تغییر می‌دهد؟
پردازش حسی در کودکان دارای اتیسم اغلب با الگوهای متفاوتی همراه است. برخی محرک‌ها بیش از حد شدید حس می‌شوند (حساسیت بیش‌ازحد) و برخی محرک‌ها کم‌رنگ‌تر از واقعیت دریافت می‌شوند (کم‌حسی). این تفاوت‌ها ریشه در چند ناحیه مغزی دارند:
- قشر حسی و قشر بینایی: پردازش اولیه ورودی‌های لمسی، شنیداری و بینایی در این نواحی رخ می‌دهد و در فرد دارای اتیسم، الگوی اتصال آنها با سایر نواحی متفاوت گزارش شده است.
- مخچه: علاوه بر نقش شناخته‌شده در هماهنگی حرکتی، در تنظیم و فیلترکردن ورودی‌های حسی نیز نقش دارد.
- تالاموس: به‌عنوان ایستگاه رله مغز، تعیین می‌کند کدام اطلاعات حسی به قشر مغز فرستاده شود؛ اختلال در این ایستگاه می‌تواند باعث اضافه‌بار حسی شود و ما این وضعیت را به وفور در کودک دارای اتیسم مشاهده می کنیم.
- دستگاه لیمبیک و آمیگدال: پردازش هیجانی محرک‌های حسی (مثل ترس از صدای بلند) در این نواحی شکل می‌گیرد.
از نظر بیوشیمیایی، تعادل بین دو انتقال‌دهنده عصبی گلوتامات (تحریکی) و گابا/GABA (بازدارنده) در بسیاری از پژوهش‌ها در اتیسم نامتعادل گزارش شده است. این عدم تعادل می‌تواند توضیح‌دهنده بخشی از حساسیت‌های حسی باشد چراکه مدارهای عصبی به‌جای فیلترکردن مناسب محرک‌ها، بیش‌ازحد یا کمتر از حد لازم فعال می‌شوند.
مداخلات حسی (مانند رویکردهای یکپارچگی حسی) بر این فرض بنا شده‌اند که با ارائه کنترل‌شده و متناسب محرک‌های حسی، مغز می‌تواند این مدارها را بازتنظیم کند. برای نمونه، در یک مطالعه اخیر با استفاده از تصویربرداری fNIRS، کودکانی که تمرینات یکپارچگی حسی دریافت کرده بودند، هم در تعادل بدنی و هم در فعالیت ناحیه شکنج تحتانی و میانی پیشانی راست (نواحی درگیر در کنترل بازداری و انعطاف‌پذیری شناختی) بهبود نشان دادند.
یک نکته صادقانه و مهم برای مداخله حسی این هست که برخلاف مداخلات رفتاری فشرده که شواهد نسبتاً قوی و تکرارشونده‌ای دارند، شواهد مربوط به اثربخشی درمان یکپارچگی حسی (بر خلاف تصور های رایج)هنوز قاطعانه مورد حمایت نیست. مرورهای نظام‌مند نشان داده‌اند برخی مطالعات بهبودهای معنادار گزارش کرده‌اند، اما بخش قابل‌توجهی از مطالعات یا نتیجه مبهمی داشته‌اند یا نقص روش‌شناختی جدی داشته‌اند. اما این را هم بگویم این به‌معنای بی‌فایده‌بودن این مداخلات نیست، بلکه به‌معنای آن است که باید آنها را با انتظارات واقع‌بینانه و معمولاً به‌عنوان مکمل مداخلات رفتاری و تحولی، نه جایگزین آنها، به کار برد.
جمع‌بندی: در اثر مداخله، در هر ناحیه مغز چه اتفاقی می‌افتد؟
| تغییری که مداخله بهنگام هدف قرار می‌دهد | نقش اصلی |
ناحیه مغز |
| افزایش پاسخ‌دهی به چهره و صدای انسان | پردازش نگاه، صدا، حرکات اجتماعی | شیار و شکنج گیجگاهی فوقانی |
| تقویت مدارهای تقلید و یادگیری اجتماعی | تقلید، درک قصد دیگران | شکنج تحتانی پیشانی (نورون‌های آینه‌ای) |
| کاهش واکنش‌پذیری بیش‌ازحد هیجانی به محرک‌های اجتماعی/حسی | پردازش هیجانی محرک‌ها | آمیگدال و دستگاه لیمبیک |
| بهبود تنظیم و فیلترکردن ورودی حسی | هماهنگی حرکتی و تنظیم حسی | مخچه |
| کاهش اضافه‌بار حسی | دروازهٔ عبور اطلاعات حسی به قشر مغز | تالاموس |
| تقویت کنترل اجرایی و تنظیم رفتار | بازداری رفتاری، انعطاف‌پذیری شناختی | قشر پیش‌پیشانی (به‌ویژه نواحی راست) |
| تثبیت بهتر یادگیری‌های اجتماعی و زبانی | یادگیری و حافظه | هیپوکامپ |
نکته محوری این است که هیچ‌کدام از این تغییرات، اصلا و ابدا منجر به حذف اتیسم نخواهد شد . آنچه در تصویربرداری‌های مغزی دیده می‌شود، بازتنظیم و بازآرایی مدارهای موجود است، نه تبدیل مغز دارای اتیسم به مغزی غیراتیسم. این تمایز، هم از نظر علمی دقیق‌تر است و هم با نگاه تنوع عصبی (neurodiversity) سازگارتر،چراکه هدف مداخله، کمک به مغز برای کارآمدتر شدن در مسیر رشد خودش است، نه پاک‌کردن یک واقعیت.
چه چیزی برای خانواده‌ها اهمیت عملی دارد؟
- زودتر شروع کردن، فرصت را افزایش می‌دهد، نه اینکه دیر اقدام کردن بی‌فایده باشد. این یک واقعیت علمی است که مغز انسان در هر سنی تا حدی پلاستیسیته خود را حفظ خواهد کرد.برای نمونه ما در مرکز کودکی را داشتیم که اپراکسی و دارای اتیسم بود و در اثر اموزش ها در 6 سالگی شروع به حرف زدن نمود.
- مداخله رفتاری فشرده و مبتنی‌بر تعامل، بیشترین شواهد علمی برای تغییر واقعی در فعالیت مغزی را دارد(در میان مداخلات بر روی رویکرد دنور بیشترین پژوهش ها صورت گرفته و بیشترین اثر گذاری را نیز نشان داده است)
- مداخلات حسی می‌توانند مفید باشند، به‌ویژه برای تنظیم و آرام‌سازی، اما باید انتظارات واقع‌بینانه از آنها داشت و آنها را در کنار مداخلات رفتاری-تحولی به کار برد، نه به‌جای آنها.
- تکرار و ثبات، کلید تثبیت این تغییرات عصبی است. یک جلسه هفتگی، اثر بازآرایی مدار عصبی ایجاد نمی‌کند؛ آنچه مغز را تغییر می‌دهد، تجربه‌های هدفمند و تکرارشونده در طول روز و در محیط طبیعی زندگی کودک است.از همین روی است که تمام اساتید بزرگ در زمینه تغییر رفتار و رویکرد ABA عنوان می کنند که 20 تا 40 ساعت در هفته اموزش برای کودک دارای اتیسم الزامی است .
