آیا کودکان دارای اتیسم رفتار های تکراری و کلیشه ای را از همدیگر یاد می گیرند؟

گاهی خانواده‌ها نگران می‌شوند که فرزندشان با دیدن رفتارهایی مثل بال‌بال زدن در دست‌ها، تکان دادن بدن، چرخیدن یا تکرار صداها در کودکان دیگر، همین رفتارها را یاد بگیرد و می خواهند فرزندشان از دیگر کودکان جدا باشد و با هیچ کودک دارای اتیسم دیگری در ارتباط قرار نگیرد! این نگرانی از دلسوزی می‌آید و کاملاً قابل درک است. اما پژوهش‌های چند دهه‌ی اخیر تصویر دیگری نشان می‌دهند. این رفتارها از دیگران آموخته نمی‌شوند. بخشی از ویژگی‌های اتیسم‌اند و برای کودک دارای اتیسم کارکرد خاصی دارند، به‌ویژه خودتنظیمی.

‏ ‏این رفتارها دقیقاً از چه نوعی هستند؟

‏رفتارها و علایق محدود و تکراری یکی از دو حوزه‌ی اصلی معیارهای تشخیصی اتیسم در DSM-5 هستند. در یک مطالعه جون‌بین تیان، شوپینگ گائو و لی یانگ (۲۰۲۲) که در نشریه‌ی Frontiers in Neuroscience منتشر شد، این رفتارها معمولاً به دو دسته تقسیم می‌شوند: رفتارهای تکراری حسی‌حرکتی (مثل تکان دادن دست‌ها یا بدن) و اصرار بر یکسانی (مثل پافشاری بر روال و آیین‌های ثابت). بخشی از آن‌ها همان است که ما متخصصان به آن استیمینگ (stimming) می گوییم.همین مطالعه دارای نکته‌ای مهم است.کودکان با رشد معمول هم، در نوپایی رفتارهای تکراری و آیینی نشان می‌دهند و این رفتارها در نوپایان شایع‌تر از پیش‌دبستانی‌هاست و با افزایش سن کم می‌شود. یعنی رفتار تکراری به‌خودیِ‌خود پدیده‌ای عجیب یا یادگرفتنی  نیست؛ بخشی از رشد انسان است که در اتیسم شدیدتر، پایدارتر و پررنگ‌تر دیده می‌شود.

‏استیمینگ چیست؟

‏استیمینگ مخفف self-stimulatory behavior است و به حرکت‌ها، صداها یا کار با اشیایی گفته می‌شود که به شکل تکراری و اغلب ریتمیک انجام می‌شوند، مثل بال‌بال زدن، تکان دادن بدن، چرخاندن اشیا، تکرار صداها یا نگاه کردن خیره و تکراری. در5TR DSM- این رفتارها در معیار 1B اتیسم قرار می‌گیرند (حرکات یا کاربرد اشیا یا گفتار کلیشه‌ای و تکراری) و اصطلاح بالینی‌شان رفتارهای محدود و تکراری یا کلیشه‌ای (stereotypy) است.

‏- کارکرد استیمینگ: در مطالعه‌ی کاپ و همکاران (۲۰۱۹، Autism) و کالیس و همکاران (۲۰۲۲)در دانشگاه بث، بزرگسالان دارای اتیسم خودتنظیمی را کارکرد اصلی این رفتار ها می‌دانستند یعنی تنظیم حسی، آرام کردن اضطراب و بیان هیجان‌های مثبت یا منفی.
‏-استیمینگ یک رفتار انحصاری نیست: همانگونه که پیش از این نیز گفته شد استیمینگ در رشد معمول هم دیده می‌شود (مثلاً در نوپایی)، ولی در اتیسم شدیدتر، پایدارتر و پررنگ‌تر است.
نکته مهم اینجاست که استیمینگ ها لزوماً بی‌ضرر نیستند: شکل‌های آسیب‌زنندهای مثل سر کوبیدن یا گاز گرفتن دست در این دسته رفتار ها وجود دارند. طبق DSM، اختلال حرکتی کلیشه‌ای در حضور اختلال اتیسم فقط وقتی جداگانه تشخیص داده می‌شود که رفتار آسیب‌زا باشد یا آن‌قدر شدید که باید هدف درمان قرار گیرد.

‏‏چرا یادگیری رفتارهای تکراری و کلیشه ای از دیگران توضیح درستی نیست؟

‏ ‏۱) این رفتارها خیلی زودتر و پیش از هر تعامل با همسالان دیده می‌شوند.

‏- یک رساله‌ی دکتری در دانشگاه کارولینای شمالی در چپل‌هیل نوزادانی را بررسی کرد که خواهر یا برادر دارای اتیسم داشتند (گروه پرخطر ژنتیکی) و آن‌ها را با نوزادان خواهر/برادر کودکان با رشد معمول مقایسه کرد. نوزادان پرخطر در ۱۲ ماهگی بیشتر اشیا را به شکل تکراری دستکاری می‌کردند. تغییر در نحوه‌ی جهت‌گیری توجه از ۶ تا ۱۲ ماهگی، سطح خطر و سطح شناختی روی‌هم حدود ۲۷٪ از تفاوت‌ها را توضیح می‌داد.
برخی از پژوهشگران و متخصصان اذعان دارن که برخی از رفتار های تکراری حرکتی را می توان از همان حدود شش‌ماهگی مشاهده نمود.در این سنین، کودک هنوز در مرکز یا کلاسی کنار کودک دیگری ننشسته است که از او یاد بگیرد.

‏‏۲) زمینه‌ی ژنتیکی و تحولی دارند

‏ناتاشا مارسو همکارانش در دانشگاه واشنگتن، و همینطور پژوهشگرانی از دانشگاه مینه‌سوتا، در سال ۲۰۲۰ در نشریه‌ی Development and Psychopathology نتایج پژوهشی را منتشر کردند که روی نوپایان انجام شده بود. آن‌ها داده‌های دو گروه را بررسی کردند که ۱۵۶۳ کودک تک قلو و ۷۱۴ کودک دوقلوها در آن شرکت داشتند. ابعاد رفتار اجتماعی متقابل در نوپایی با هر دو حوزه‌ی اصلی اتیسم، یعنی ارتباط اجتماعی و رفتارهای تکراری، هم‌پوشانی داشت. تحلیل ژنتیکی نشان داد این ابعاد در ۲۴ ماهگی وراثت‌پذیری قابل‌توجهی دارند .این یعنی تفاوت‌های ما در این صفات تا حد زیادی به زمینه‌ی ژنتیکی بازمی‌گردد و در همان نوپایی تثبیت می‌شود و نمی تواند مربوط به یادگیری در سنین بالاتر باشد.

‏۳) شباهت رفتارهای کودکان همیشه به معنای تقلید و یاد گیری نیست

‏کودکانی که در یک محیط حضور دارند اغلب نیازهای حسی مشابه و موقعیت‌های دشوار مشابهی دارند: سروصدا، انتظار، تغییر برنامه، هیجان یا خستگی. وقتی در چنین موقعیتی چند کودک حرکت یا صدای مشابهی نشان می‌دهند، تفسیر محتمل‌تر این است که هر کدام به نیاز تنظیمی خودشان پاسخ می‌دهند، نه این‌که یکی از دیگری یاد گرفته باشد. و تا کنون هیچ منبع علمی به این موضوع اشاره ننموده که کودکان دارای اتیسم این گونه رفتار ها را از یک دیگر فرامی گیرند.

‏ ‏این رفتارها چه کاری برای کودک انجام می‌دهند؟

‏پژوهش‌های امروز، که بخش مهمی از آن‌ها با مشارکت خود افراد دارای اتیسم انجام شده، چند کارکرد را برجسته می‌کنند.

‏خودتنظیمی و ابراز هیجان.
‏استیون کاپ و همکارانش از دانشگاه پورتسموث در بریتانیا ، در سال ۲۰۱۹ در نشریه‌ی Autism از ۳۲ بزرگسال دارای اتیسم ۲۱ تا ۵۶ ساله مصاحبه های کاملی گرفتند. شرکت‌کنندگان استیمینگ را در درجه‌ی اول سازوکاری تنظیمی توصیف کردند که به آرام کردن یا بیان هیجان‌ها و افکار شدید کمک می‌کند. این هیجان می‌توانست مثبت (مثل شادی) یا منفی (مثل اضطراب) باشد. آن‌ها همچنین با درمان‌هایی که هدفشان حذف این رفتار است مخالف بودند و گفتند مشکل اصلی، پذیرفته نشدن اجتماعی این گونه رفتار ها است که با شناخت بیشتر و فرهنگ سازی می‌تواند تغییر کند.

‏تجربه‌ی زیسته‌ی بزرگسالان.
‏اِما کالیس، جفری گاوین، ایلسا راسل و مارک برازنن  از دانشگاه بث (Bath) در بریتانیا در سال ۲۰۲۲ در نشریه‌ی Research in Autism Spectrum Disorders با ۱۲ بزرگسال دارای اتیسم بدون ناتوانی هوشی مصاحبه کردند. چهار مضمون اصلی  در این مصاحبه ها شناسایی شد: خودتنظیمی، آثار مثبت، آثار منفی و سرکوب. شرکت‌کنندگان گفتند وقتی از قضاوت دیگران می‌ترسند سعی می‌کنند این رفتارها را کم کنند، اما سرکوب این رفتار ها برایشان استرس‌زاست و بسیار سخت.

‏نقش در ارتباط و پیوند اجتماعی.
‏ایزابل موریس، فیلیپ زلازو و همکارانش (از دانشگاه مینه‌سوتا) در سال ۲۰۲۵ دو مطالعه‌ی پیمایشی روی ۱۳۱ و ۱۱۷ بزرگسال دارای منتشر کردند. طبق یافته‌ها، استیمینگ فقط وقتی تجربه‌ی رفتار کلیشه ای منفی بود که به خودشان آسیب می‌زد یا باعث انگ ناراحت کننده می شد. بسیاری از شرکت‌کنندگان این پژوهش این رفتار ها  را بخشی از فرایند دوستی با افراد دارای اتیسم دیگر می‌دانستند، چراکه این رفتار ها به آن‌ها در پیوند برقرار کردن کمک می‌کرد و می‌توانستند از استیم دیگران هیجان‌شان را بفهمند. بسیاری هم آن را عمداً سرکوب می‌کردند، تقریباً همیشه به دلایل بیرونی مثل پرهیز از قضاوت دیگران.

‏تحلیل این موقعیت رفتاری بسیار ساده و در عین حال کاملا علمی و منطقی است. وقتی کودک بدنش را تکان می‌دهد یا صدایی را تکرار می‌کند، اغلب دارد خودش را آرام می‌کند، هیجانش را بیرون می‌ریزد یا ورودی‌های حسی را تنظیم می‌کند.

‏‏چرا سرکوب این رفتارها مشکل‌ساز است؟

‏- هزینه‌ی روانی سرکوب کردن رفتار های کلیشه ای. لورا هال و همکاران (دانشگاه کالج لندن و دانشگاه کمبریج) در سال ۲۰۱۷ در Journal of Autism and Developmental Disorders تجربه‌ی ۹۲ بزرگسال دارای اتیسم از استتار اجتماعی(پنهان کردن رفتار ها در موقعیت های اجتماعی) را بررسی کردند. انگیزه‌ی استتار معمولاً جا افتادن در جمع و ارتباط بیشتر با دیگران بود، اما پیامدهای کوتاه‌مدت و بلندمدتش شامل خستگی و فرسودگی و آسیب به درک فرد از خودش بود.
‏- از دست رفتن ابزار تنظیمی. آیمی گرانت (استاد ارشد سلامت عمومی در دانشگاه سوانسی) می‌نویسد استیمینگ راهبرد محافظتی مهمی است و سرکوبش پیامدهای جدی دارد. جایگزین‌های قابل‌قبول‌تر همان ورودی حسی را فراهم نمی‌کنند و تنظیم را دشوارتر می‌کنند. به نظر او سرکوب این رفتار ها با اضطراب و فرسودگی ارتباط مستقیمی دارد.
‏- پیام ضمنی به کودک. اگر هر بار به کودک بگوییم نکن، ممکن است یاد بگیرد که راه طبیعی آرام شدنش غلط است. در صورتی که همین مادر در زمان اضطراب رفتار تکرار شونده تکان دان پا را دارد و…..

‏ ‏چه زمانی مداخله لازم است؟

‏بر پایه‌ی دانش امروز، مداخله‌ی مستقیم فقط در دو حالت توجیه دارد:   

‏- رفتار به خود کودک آسیب می‌زند (مثل سر کوبیدن، گاز گرفتن دست، خراشیدن شدید پوست)؛
‏- رفتار برای دیگران خطر دارد.

‏حتی در این موارد، هدف توقف صرف نیست. توصیه‌ی متخصصان آن است که یک جایگزین ایمن‌تر برای همان نیاز حسی یا هیجانی تشویق شود و علت اصلی (سروصدا، خستگی، اضطراب، ناتوانی در ارتباط) هم بررسی شود. رفتار آسیب‌زننده اغلب نشان می‌دهد نیاز تنظیمی کودک خیلی بالاست. مدیریت محیط حسی و هیجانی و فعالیت بدنی روزانه هم می‌تواند نیاز به این رفتارها را کم کند.

‏ ‏در عمل چه کنید؟

‏۱. اگر رفتار آسیب‌زا نیست، به کودک نگویید نکن یا دست‌هات رو آروم نگه دار.
‏۲. به‌جای چرا این کار را می‌کند؟ بپرسید: در چه موقعیت‌هایی بیشتر این کار را انجام می دهد؟ و محرک‌های استرس‌زا (سروصدای زیاد، انتظار طولانی، تغییرهای ناگهانی) را کم کنید.
‏۳. برای رفتارهای خطرناک، همراه با تیم درمان مرکز یک برنامه‌ی جایگزین ایمن بسازید.
‏۴. به کودک اجازه بدهید در جمع خودش باشد. پذیرفته شدن، خودش ابزار آرام‌سازی است.
‏۵. وقتی کودک دیگری استیم می‌کند، به فرزندتان توضیح ساده بدهید” او اینجوری آروم می‌شه”. این کار هم درک و همدلی می‌سازد، هم انگ را کم می‌کند.
‏۶. اگر نگرانی دارید، آن را با روان‌شناس مرکز در میان بگذارید؛ هر کودک تصویر خاص خودش را دارد.

نکته مهم:بخشی از ادبیات علمی، مثل مطالعه ای که تیان و همکارانش در سال ۲۰۲۲ انجام دادند ، رفتارهای تکراری را هدف درمان می‌داند و درباره‌ی رویکردهای رفتاری و دارویی بحث می‌کند. اما خود همین مطالعه می‌گوید طبقه‌بندی و ارزیابی این رفتارها هنوز محل بحث است و تفاوت دیدگاه‌ها بیشتر به این برمی‌گردد که کدام رفتار هدف مداخله باشد. از نظر نویسنده این مطلب رفتار بی‌خطر و کارکردی، نباید هدفی برای حذف قرار گیرد.چراکه ممکن است هزینه این مداخلات در باره استیمینگ بیش از فایده آن باشد و از طرفی این رفتار ها برگشت پذیر هستند و هیچ زمانی حذف نشده و نمی شوند و فقط شکل آنها تغییر می کند.
ایا این رفتار ها مشابه تیک هستند ؟

برخی از والدین می گویند که این رفتار های فرزندشان همان تیک است و باید به صورت دارویی و مداخلاتی حذف شود و همه هم و غم خود را بر روی حذف این رفتار ها قرار می دهند اما لازم به ذکر است که این رفتار ها کاملا متفاوت از تیک هستند. برای درک بهتر تفاوت میان رفتار های کلیشه ای و تیک ها جدول زیر را مشاهده نمایید .

‏سخن پایانی برای شما مادران و پدران عزیز

‏رفتارهای کلیشه‌ای مثل یک بیماری مسری از کودکی به کودک دیگر نمی‌رسند. اینکه چرا برخی از کودکان این رفتار ها را بیشتر دارند و برخی کمتر،ریشه در تفاوت‌های عصبی‌تحولی دارند، این رفتار ها از همان نوزادی دیده می‌شوند، در نوپایی وراثت‌پذیری بالایی دارند و برای کودک نقش خودتنظیمی، ابراز هیجان و گاهی ارتباط دارند. هدف ما کمک به کودک برای تنظیم بهتر و زندگی راحت‌تر است، نه حذف این رفتارها، مگر وقتی که آسیب‌زا باشند.