زایمان زودرس و اختلال طیف اتیسم(اوتیسم)

چکیده:

در سالهای اخیر با افزایش سن ازدواج و به طبع آن سن بارداری و عوامل تاثیر گذار در بارداری، زایمان زودرس نیز افزایش یافته است و والدین کودکان متولد شده با زایمان زودرس ممکن است سوالاتی از این دست داشته باشند که :آیا بین ابتلای نوزاد من به اختلال طیف اتیسم(اوتیسم) و زایمان زودرس ارتباطی وجود دارد؟ ایا والدین می توانند برای جلوگیری از ابتلای اتیسم(وتیسم)ا در کودکان نارس کاری کنند؟ایا تامین رشد جسمی کودک من رشد شناختی اورا نیز جبران می کند؟ چقدر طول می کشد کودک نارس من به رشد مغزی دست یابد؟


211398/4
زایمان زودرس و اختلال طیف اتیسم(اوتیسم)
مهدی فولادگر(مسئول فنی و صاحب امتیاز مرکز اُتیسم اردیبهشت و مدیر گروه پژوهشی اردیبهشت)
روزنامه دیلی میل عنوان می کند که یک کودک از هر چهار کودک متولد شده در زایمان زودرس مبتلا به اختلال طیف اتیسم(اوتیسم) است. روزنامه اکسپرس نیز در یکی از مقالات خود اشاره می کند که زایمان زودرس با خود اختلالات رشدی و عصبی به همراه دارد. هر دو روزنامه عنوان می کنند که این امر می تواند به همراه افزایش سن مادران تا حدودی توضیح دهنده افزایش شیوع اتیسم(اوتیسم) در سال های اخیر باشد.البته بایستی متذکر شد اکثر زنان دارای زایمان زودرس دارای بارداری سالم و شادی هستند و این امار25 درصدی ابتلای این کودکان به طیف اتیسم(اوتیسم) و تحقیقات در زمینه اتیسم(اوتیسم) و زایمان زودرس  نیز این واقعیت را تغییر نخواهد داد که 75 درصد از کودکان متولد شده با زایمان زودرس می توانند فرایند رشد خود را به خوبی طی کنند.
در پژوهشی که توسط دکتر کاترینه لیمپروپلوس و همکارانش در دانشگاه مک گیل و دانشکده پزشکی هاروارد انجام گرفته  103 کودک را که با زایمان زودرس بدنیا امده بودند و وزنی کمتر از 1500گرم داشتند و همچنین دارای اختلالات کروموزومی شناخته شده و یا آشکار جسمی نبودند را انتخاب نمودند و از این تعداد توانستند 91 نفر آنها را در 18 و 24 ماهگی نیز مورد بررسی رشد استاندارد قرار دهند.
در این پژوهش جهت تشخیص طیف اتیسم(اوتیسم) از تست M-CHAT  استفاده نمودند. یافته های این پژوهش به این قرار بود که از91 کودک زودرس 23 نفر (26%) نتیجه ارزیابی اتیسم(اوتیسم) آنها مثبت بود. 29% آنها دارای تاخیر در توانایی های حرکتی بودند ،19% در مهارتهای زندگی روزانه دچار تاخیر بودند و 23% مشکلات ارتباطی داشتند.تجزیه تحلیلهای این پژوهش نشان می داد که میان تشخیص ناهنجاری در  M-CHAT و سن حاملگی مادر،وزن هنگام تولد ،جنس مذکر و التهاب ارتباط وجود دارد.
درست است که نوزادان متولد شده با زایمان زودرس با کمک علم پزشکی شانس بیشتری برای زنده ماندن را پیدا می کنند اما 13 هفته زودتر از موعد به دنیا آمدن برای یک کودک می تواند عواقبی داشته باشد مانند اتیسم(اوتیسم) ،آسیب جدی مغزی،ADHD و مشکلات یادگیری.
در مطالعه ای که در سوئد و در بیمارستان کارولینسکا صورت گرفته 100 کودک را که پیش از 27 هفتگی به دنیا امده بودند را مورد بررسی قرار دادند و با اجازه از والدین از آنها MRIتهیه نمودند و در 6 سالگی نیز همین کودکان را جهت تشخیص اختلال طیف اتیسم(اوتیسم) مورد مطالعه قرار دادند.
الریکا آدن پژوهشگر بهداشت زنان و کودکان در موسسه کارولینسکا می گوید پس از تجزیه تحلیل داده ها بسیار شگفت زده شدیم از اینکه امار 30 درصدی اتیسم(اوتیسم) را در این جامعه مشاهده نمودیم به دلیل اینکه در زایمانهایی که زودرس نیستند این آمار در سوئد تنها یک درصد است. دکتر آدن اضافه می نماید که مغز در داخل رحم می تواند بهترین رشد را داشته باشد و اگر تغییری در این محیط رشد و نمو بوجود اید می تواند سازماندهی شبکه های مغزی را مختل سازد. و این یعنی تاخیر در بیشتر زمینه های مغزی و عصبی کودک.
به گفته رابرت جوزف استادیار اناتومی و نوروبیولوژی دانشگاه بوستون، نوزادانی که زودرس هستند خطر ابتلا به اتیسم(اوتیسم) را بیشتر نشان می دهند ولی کاملا مشخص نیست که این علائم و نشانه های اتیسم(اوتیسم) واقعا در اثر عوارض تولد زودرس است یا نه. اتیسم(اوتیسم) در نوزادان زودرس متفاوت از اتیسم(اوتیسم) کلاسیک نیست و تنها در اثر تولد زودرس نمی تواند باشد. خروج زودرس از رحم تنها می تواند فاکتور های بیولوژیک ابتلا به اتیسم(اوتیسم) را فعال سازد و موجب افزایش خطر ابتلا نوزاد نارس به اتیسم(اوتیسم) گردد.در مطالعه ای در سال 2009 همکاران جوزف مشخص نمودند که 21 درصد از کودکانی که قبل از28 هفتگی به دنیا می ایند در 2 سالگی علائم اختلال طیف اتیسم(اوتیسم) را نشان می دهند.تیم جوزف در پژوهشی دیگر این کودکان را در 10 سالگی نیز مورد ارزیابی و سنجش قرار دادند. در حدود 15 درصد از این کودکان متولد شده در 23 و 24 هفتگی از بارداری، در مقایسه با 4/3 درصد از از کودکانی که در 27 هفتگی به دنیا آمده بودند، مبتلا به طیف اتیسم(اوتیسم) بودند.
دکتر جوزف مطرح می کند که این کودکان در 10 سال گذشته از تمامی جهات مورد بررسی قرار گرفتند و اثرات پیش از زایمان ،هنگام زایمان و پس از زایمان این مبتلایان به طیف اتیسم(اوتیسم) کاملا مورد بررسی قرار گرفته است.در این پی گیری 10 ساله ما دریافتیم که طیف اتیسم(اوتیسم) چهار برابر در کودکان متولد شده پیش از 28 هفتگی بیشتر است.
دکتر جوزف در مقاله ای متذکر میگردد که بسیاری از متخصصان و پژوهشگران بر این باورند که کودکان نارس به نحوی ممکن است دارای فنوتیپ طیف اتیسم(اوتیسم) باشند.اعتقاد ما بر این است که کودکان نارس در زمانی متولد می گردند که از لحاظ رشد سیستم عصبی مرکزی آسیب پذیر اند و می دانیم که این کودکان دارای کمبود پروتئین های نوروپروتکتیو اند که می بایستی در صورتی که دیرتر متولد شده بودند بسیار فراوانتر باشند. و ما می دانیم که در غیاب این پروتئین های نوروپروتکتیو قرار گرفتن در معرض عوامل محیطی و فرایند های التهابی که همراه انها به وجود می آید می تواند منجر به اسیب مغزی شود.مشخص است که این زودتر از موعد به دنیا امدن نوزاد را در معرض فاکتور هایی قرار می دهد که کودک در اثر زایمان زودرس برای محافظت در مقابل انها خلع سلاح شده است.
نکته ای که در این پژوهش مشاهده شد این بود که به ازای هر دو پسر یک دختر اتیستیک تشخیص داده شد که این کمی متفاوت از امار های جهانی اختلال طیف اتیسم(اوتیسم) است زیرا این امار بیشتر یک به سه یا یک به چهار است.البته ممکن است در پژوهش این واقعیت اتفاق افتاده باشد که برخی دختر ها به اشتباه از فرایند تشخیص طیف اتیسم(اوتیسم) خارج شده باشند اما بایستی به این نکته نیز توجه نمود که دختر ها در صورتی که زودتر به دنیا بیایند و از محیط داخل رحمی خارج گردند هورمونهایی که به طور معمول از انها در برابر اختلال اتیسم(اوتیسم) محافظت می کنند ممکن است وجود نداشته باشد یا مختل شده باشد.
وضعیت مادران پس از زایمان زودرس
زایمان زودرس قطعا می تواند برای والدین بخصوص مادر عوارض شدیدی به همراه داشته باشد.همینکه کودکی با زایمان زودرس بدنیا می آید متاسفانه تمام انگشت ها به سمت مادر است و مادر است که بایستی باری از گفته های ناروا را درمورد خود متحمل شود که برای یک مادر منصفانه نیست و دردناک است. این موارد می تواند تمامی توان یک مادر را گرفته و مادر را تخریب کند و البته بایستی به ویژگی های فرهنگی جامعه و خانواده  ایرانی نیز در این مورد اشاره نمود که بر خلاف کشور های غربی دارای بار حمایتی برای مادر نیست و جامعه به جای حمایت و پشتیبانی از مادری که دوران جنینی فرزندش حد اقل 10 هفته کوتاه شده اقدام به مقصر یابی می کند.حمایت از مادر پس از زایمان زودرس فرزند می تواند اثرات روانی و انگیزشی بالایی داشته باشد و مادر را کمک می کند تا تصمیم های درست و بهتری برای فرزند خود اتخاذ کند.در این دوره است که والدین می توانند تصمیم بگیرند که چه خدماتی می توانند و یا بایستی برای فرزند خود مهیا کنند و این تصمیم می تواند تا چه زمانی کودکشان را حمایت کند. ایا این تصمیم گیری تنها به نارسایی های جسمی کودک متمرکز است؟و یا اینکه والدین بایستی برای توانمند سازی شناختی کودک خود نیز اقداماتی انجام دهند و مغز آماده تجربه کودک نارس خود را با پروتکل های استاندارد برای بهبود شرایط در سالهای اینده تجهیز نمایند. به نقل از هچ کوک (2008) یک بخش از پروتکل های حمایتی از این کودکان آموزش فعالیتهای حرکتی 20 دقیقه در روز، 5 روز هفته و به مدت 8 هفته از 2 ماهگی است.این فعالیتها بر اساس مطالعات و پژوهش های متخصصان می تواند کودک را در جبران نارسایی های رشدی و عصبی کمک کند.
کارل و همکاران(2006) عنوان می کنند که مادران حتی پس از 12 ماهگی کودک خود نیز این علائم را از خود نشان می دهند:
- خستگی شدید و احساس گناه در مورد زایمان زودرس فرزند و اضطراب در مورد مشکلات رشدی او.
- تصور اینکه کودکشان نیاز به یادگیری شدید دارد و نیاز به اینکه او برای رفع نیاز های خود هم اکنون و هم در اینده نزدیک دچار مشکلاتی می گردد.
- وجود مشکلات تغذیه ای و رفتاری .
- 25 درصد نوزادان متولد شده با زایمان زودرس مجددا دوباره در بیمارستان بستری می شوند و والدین آنها استرس بیشتری را نسبت به دوران نوزادی تجربه می کنند.
طیف اتیسم(اوتیسم) و تاخیر در زایمان
در سالهای اخیر در کنار زایمان زودرس بر روی زایمان تاخیر یافته نیز بررسی هایی انجام گرفته که نتایج دور از انتظاری را برای ما به همراه داشته است.
بهار قلی پور پژوهشگر و مقاله نویس علوم اعصاب در یکی از مقالات خود تحت عنوان ارتباط تاخیر تولد با اتیسم و نقایص هوش عنوان می کند که کودکان اتیستیکی که بعد از هفته40 به دنیا امده اند علاوه بر اختلال اتیسم دارای نقایص هوشی و شناختی نیز گردیده اند ودر طیف اتیسم(اوتیسم) متوسط تا شدید قرار گرفته اند.
قلی پور به نقل از پروفسور برین لی استاد اپیدمیولوژی  و امار زیستی  دانشگاه دریکسل در فیلادلفیا می گوید عوامل خطر ساز طیف اتیسم(اوتیسم) بهمراه اختلالات شناختی تا حدودی متفاوت از اتیسم(اوتیسم) بدون اختلال شناختی است.تحقیقات نشان می دهد که تغییرات در محیط رحمی پیش از تولد می تواند تاثیر گذار در این دو پروفایل اتیسم(اوتیسم) باشد. یکی از این عوامل سطوح بالاتر مولکول های التهابی در زنان بار دار است که فرزندان اتیستیک انها دارای اختلال همراه نقایص شناختی نیز بودند در مقایسه با مادرانی که تنها کودکانی اتیستیک داشتند.
لی و همکارانش داده های مربوط به 480728 نفر را در سالهای 1984 تا 2007 بررسی نمودند .از حدود 2 درصد کودکان مبتلا به اتیسم(اوتیسم) 2368 نفر انها مبتلا به اتیسم(اوتیسم) و اختلال شناختی و 7657 نفر فقط مبتلا به اتیسم (اوتیسم) بودند. در این مطالعه شیوع اتیسم در بین کودکان نارس متولد شده در هفته 27 بارداری از  52 نفر از هر 1000نفر با افزایش هفته های بارداری موفق این نرخ هر هفته کاهش می یابد تا هفته 40 بارداری یعنی زمانی که این نرخ به 19 کودک اتیستیک در هر 1000 کودک می رسد. اما مجددا کودکان متولد شده در بین هفته های 40 تا 42 بارداری نرخ افزایش یافته و به 23 کودک اتیستیک در 1000 تولد می رسد.
لی می افزاید که ما نمی دانیم چرا اختلال طیف اتیسم(اوتیسم) همراه با نقایص شناختی در میان کودکان متولد شده در هفته های پس از 40 بیشتر است ولی عواملی وجود دارد که می تواند بر عملکرد مغز کودک تاثیر گذار باشد.
به گفته پروفسور نیل مارلو استاد کالج سلطنتی لندن عنوان می کند که برخی مطالعات نشان می دهند که سطح بالای ویتامین d در زنان باردار می تواند خطر زایمان زود رس را کاهش دهد و دکتر لی نیز اذعان می کند همین سطوح ویتامین d در دوران بارداری می تواند خطر ابتلا به اتیسم(اوتیسم) را نیز در کودک کاهش دهد.
یافته ای تازه درمورد ارتباط اتیسم(اوتیسم) و زایمان زودرس و تماس چشمی
کودکان مبتلا به طیف اتیسم (اوتیسم) معمولا دارای مشکلات تعاملات اجتماعی اند و ممکن است از تماس و ارتباط چشمی اجتناب کنند اما معلوم گردید که کودکانی که در دو سالگی دارای ویژگی های طیف اتیسم (اوتیسم) بوده اند در نوزادی ارتباط چشمی بیشتری داشته اند و نگاه خیره خود را بیشتر نگاه می داشته اند.
در صورت مشاهده علائم اختلال طیف اتیسم (اوتیسم) در 2 تا 6 ماهگی مداخله به هنگام می تواند بسیار موثر باشد و این در حالی است که تشخیص این اختلال در پیش از 2 سالگی کاری بسیار دشوار است و نیاز به تجربه و تخصص بالایی در زمینه تشخیص اختلال طیف اتیسم (اوتیسم) است. یکی از مواردی که می تواند در این مقطع سنی به تشخیص اختلال طیف اتیسم (اوتیسم) کمک کند همین تماس و ارتباط چشمی است.
در مطالعه ای پژوهش گران 62 کودک نارس که در بخش مراقبتهای ویزه نوزادان (NICU) بستری شده اند را مورد مطالعه قرار دادند که حد اقل 10 هفته زودتر از موعد به دنیا امده بودند. محققان در این مطالعه بر تماس چشمی نوزادان ،واکنش به اشیاء یا افراد اطراف و تعاملات اجتماعی و خود آرامی در زمان ناراحتی متمرکز گردیدند و البته حرکت های عمودی چشم که به آنها نیستاگموس گفته می شود نیز مورد بررسی قرار دادند.از 62 کودک 58 کودک مورد مشاهده قرار گرفت از این 58 کودک 41 کودک نگاه خود را می دزدیددند و 21 کودک نستاگموس از خود نشان می دادند.
هنگامی که نوزادان در این مطالعه برای تشخیص طیف اتیسم (اوتیسم) در 2 سالگی مورد بررسی قرار گرفتند تا 21 درصد نتیجه غربال گری مثبت بود. نتیجه مثبت غربال نشان دهنده این است که کودک بایستی مورد سنجش و ارزیابی قرار گیرد.پژوهشگران این مطالعه شگفت زده شدند از اینکه دیدند کودکانی که نگاه خود را می دزدیدند و یا نستاگموس را نشان می دادند نشانه های هشدار دهنده طیف اتیسم (اوتیسم) را در 2 سالگی نشان نمی دادند.پیندا پژوهشگر ارشد این مطالعه عنوان می کند که به طور شگفت انگیزی و بر خلاف نظریه های موجود کودکانی که در غربال گری نتیجه مثبت طیف اتیسم (اوتیسم) را دریافت کرده اند نوزادانی بوده اند که در تعاملات اجتماعی خود ارتباط چشمی پایدار تری از خود نشان می دادند. محققان این پژوهش دریافتند که نوزادان نارس در NICU ممکن است ارتباط چشمی خود را به عنوان یک راه کار مقابله ای کنترل کننده استرس در محیط بدزدند و این عدم ارتباط چشمی میتواند نشانه ای از ناتوانی در اجتناب از استرس باشد.
به گفته دکتر بابی پینِدا استاد یار کاردرمانی دانشگاه واشنگتن این می تواند توضیح دهد که چرا برخی کودکان در تعاملات اجتماعی در یک دوره زمانی به شکل متفاوتی رفتار می کنند تا دوره های پس از آن.
برای کودک نارس چه کاری باید انجام داد؟
دکتر امیلی دلوس رییس نورولوژیست بیمارستان کودکان در اوهایو عنوان می کند که معمولا کودکان نارس در حدود 2 سال طول می کشد که تاخیر رشدی خود را جبران کنند و این گفته که کودکان متولد شده با زایمان زودرس ممکن است در معرض خطر ابتلا به ناتوانی های رشدی عصبی باشند،گفته ای درست است.
  • برای کودکان خود در موارد زیر اهمیت قائل شوید:
  • کودکان متولد شده در زایمان زودرس نیازمند یک تیم پزشکی و متخصص اند.
  • هرگونه تاخیر در گفتار و زبان را توسط یک گفتار درمان یا متخصص طیف اتیسم (اوتیسم) بررسی کنید.
  • افت شنوایی را بررسی کنید زیرا این امر میتواند منجر به تاخیر زبان در این کودکان گردد.
  • بینایی اورا چک کنید چراکه این سیستم دریچه اصلی یادگیری کودک نارس است.
  • تغذیه کودک نارس خود را بهبود دهید تا از نظر جسمی کاستی ها را جبران کند و از یک متخصص خوب کودک برای این کار مشاوره بگیرید.
  • همانطور که در این مقاله گفته شد در حدود 25 درصد از کودکان متولد شده با زایمان زود رس ممکن است مبتلا به طیف اتیسم (اوتیسم) باشند به همین خاطر تمامی خانواده های کودکان نارس بایستی از متخصص کودک خود در مورد اتیسم(اوتیسم) مشاوره بگیرند و حداقل یکبار جهت غربال اتیسم(اوتیسم) ، این کودکان مورد ارزیابی قرار بگیرند چراکه مداخله بهنگام می تواند برای این کودکان تاثیر شگرفی داشته باشد.به همین خاطر تمامی والدین دارای کودک زودرس بایستی از علائم و نشانه های نخستین اختلال طیف اتیسم (اوتیسم) اگاهی داشته باشند و در صورت مشاهده پرچم های قرمز این اختلال به متخصصین اتیسم(اوتیسم) مرکز اردیبهشت مراجعه نمایند.
  • از پروتکل های درمانی و استاندارد برای کودکان زودرس خود بهره بگیرید.این پروتکل ها و برنامه ها در کشورهای پیشرفته برای تمامی کودکان متولد شده با زایمان زودرس اجرا گردیده و والدین این کودکان اموزش می بینند تا بتوانند نارسایی ها و نقایص بوجود امده با زایمان زودرس در کودکان خود را با استفاده از راهکارها و دستور العمل های این پروتکل ها  جبران کنند.
  • برای رشد مغز در نوزادان متولد شده در زایمان زودرس به دو بخش بایستی توجه نمود. رشد مغز پیش از تولد و رشد مغز پس از تولد. هرچند سه ماه اخر بارداری دوره رشد قابل توجه در اندازه و وزن مغز کودک است اما حساسترین دوره رشد مغز در سه ماهه اول و دوم اتفاق می افتد.در سه ماهه های اول و دوم، پایه های رشد مغز در سه ماهه سوم ریخته می شود و تحقیقات نیز نشان می دهد که انچه برای یک کودک اتفاق می افتد که مبتلا به طیف اتیسم(اوتیسم) شود، انچیزی است که در سه ماه اول و دوم اتفاق می افتد.ولی این بدان معنی نیست که 3 ماه سوم نیز دارای اهمیت نیست.
پس از تولد نیز این تفکر که رشد جسمی و وزن گیری کودک متولد شده با زایمان زودرس می توانند در ایجاد پیوند های عصبی و رشد شناختی و عقلی نیز تاثیر مطلق و کافی داشته باشد کمی غیر تخصصی است چراکه کودکان پس از تولد با تجربیات حسی خود و ارتباط برقرار کردن با محیط اطراف خود است که یاد می گیرند و می توانند پیوند های عصبی بیشتر و بیشتری در مغز خود ایجاد کنند .بعد از تولد نورونهای مغز در صورتی که تحریک شوند به بقای خود ادامه می دهند و رشد می کنند و به تشکیل سیناپس ادامه می دهند و مغز را در انجام فعالیتهای پیچیده تر توانا می کنند.اگر این تحریک نورونی وجود نداشته باشد رشد نورونی درحالت استند بای قرار می گیرند.لورا برگ نویسنده کتاب رشد در گستره عمر ترجمه یحیی سید محمدی اشاره می کند،قشر مخ که پیچیده ترین و بزرگترین ساختار مغز است 85 درصد مغز را تشکیل می دهد،بیشترین نورونها و سیناپسها را دارست و این قسمت از مغز است که مسئول هوش در انسانهاست. قشر مخ یا سربرال کورتکس اخرین ساختار مغز است که رشدش متوقف می گردد وبه همین خاطر نسبت به محرکات محیطی بسیار حساس تر است.رشد مغز دو نوع متفاوت دارد. نوع نخست آن رشد مغز منتظر تجربه است که به سرعت رشد مغز جوان در اثر تجربیات معمولی مانند دیدن ،شنیدن و لمس کردن اشاره دارد و نوع دوم که رشد مغز وابسته به تجربه است و رشد مغز منتظر تجربه شالوده رشد نوع دوم است.مهم این است که برای نوزاد متولد شده با زایمان زودرس بتوان رشد نوع یک یعنی رشد مغز منتظر تجربه را مهیا کنیم.اما برخی از این کودکان در اثر زایمان زودرس ممکن است در رشد مغزی، وضعیتی متفاوت از دیگر کودکان را داشته باشد. به همین خاطر بایستی هرگونه احتمال را در نظر گرفت و برای این کودکان فرایند درست و صحیح رشد مغز منتظر تجربه را فراهم نمود.
به کفته دکتر گاردنر متخصص رشد کودک در موسسه تحقیقات رشد نیویورک، اکنون پیشرفتهای دانش پزشکی به خانواده ها و کودکان نارس این امکان را می دهد که پس از زایمان زودرس زنده بمانند. اما با اینحال کمبود وزن و شرایط جسمی این نوزادان در زمان تولد می تواند منجر به اختلال هایی مانند اتیسم(اوتیسم) گردد.البته این مساله نیاز به مطالعات بیشتری دارد ولی در حال حاظر یکی از فاکتور های افزایش ریسک اتیسم(اوتیسم) در کودکان نارس کمبود وزن در این کودکان است.
خوانندگان گرامی و والدین می توانند جهت دریافت برنامه ها و پروتکل های درمانی و آموزشی کودکان متولد شده با زایمان زودرس با شماره تلفنهای 33364601-031 و 33360159-031  تماس حاصل نموده و یا با مراجعه حضوری به ادرس اصفهان-خیابان پنج رمضان-خیابان جامی شرقی-بعد از کوی بهمنیار-مرکز اتیسم اردیبهشت، از خدمات ما جهت بهبود عملکرد فرزندان خود استفاده کنند.
هرگونه برداشت از این مقاله ومطالب سایت بدون اجازه و ذکر منبع ممنوع است
پژوهشگران گرامی جهت دریافت منابع این مقاله میتوانند از طریق ایمیل و یا تماس تلفنی اقدام نمایند.

مطالب مرتبط