اتیسم(اوتیسم) و رفتار های تکراری و کلیشه ای

چکیده:

رفتار های تکراری یا حرکتهای کلیشه ای یکی از نشانه های اختلال طیف اتیسم(اوتیسم) است که شامل کلیشه تکان دادن دست ،تکان خوردن ها و صداهای تکراری است.برخی رفتار ها مانند کوبیدن به سر ،کوبیدن سر و ضربه زدن به خود می تواند بری این کودکان زیان بخش باشد و اینها رفتارهایی هستند که در برنامه های درمانی تلاش می گردد از انها جلوگیری شود.با این حال مطالعات و گزارش های حسی نشان می دهد که رفتار ها یا حرکتهای تکراری ممکن است به افراد در خود ارامی کمک کننده باشد و در برخی موارد درمانهایی که این رفتار ها را مهار می کند می تواند اسیب بیشتری به همراه داشته باشد تا خود رفتار تکراری.


311398/2
اتیسم(اوتیسم) و رفتار های تکراری و کلیشه ای
مهدی فولادگر(مسئول فنی و صاحب امتیاز مرکز اُتیسم اردیبهشت و مدیر گروه پژوهشی اردیبهشت)
بر اساس مقاله منتشر شده در Journal of Child Psychiatry and Psychology  کودکانی که در سال اول تولدشان رفتار های تکان دادن دست و یا چرخاندن اسباب بازی ها را از خود نشان می دهند چهار برابر
خطر ابتلا به اتیسم در انها بیشتر است. این گزارش همانند آنچه در  dsm5مطرح گردیده بر این باور است که رفتار های تکراری ممکن است در بین نشانه های تشخیص اختلال اتیسم(اوتیسم) مورد توجه باشد. محققین این مطالعه همچنین مطرح می کند که رفتار های تکراری در میان خواهران یا برادران کودکان مبتلا به اتیسم(اوتیسم) می تواند یکی از نشانه های تشخیص اختلال اتیسم(اوتیسم) در این کودکان نیز باشد چراکه اگر این حرکتهای تکراری در آنها مشاهده گردد 3برابر بیشتر احتمال دارد که وی نیز اتیستیک تشخیص داده شود در غیر اینصورت این خواهران و برادران که به انها sibs نیز گفته می شود تنها 20 درصد احتمال دارد در آینده مبتلا به اتیسم(اوتیسم) گردند. در این مطالعه همچنین مطرح می گردد که می توان رفتار های تکراری را از 12 ماهگی در این کودکان مشاهده و بررسی نمود. جوزف پیون استاد روانپزشکی دانشگاه کارولینای شمالی در چپل هیل می گوید که "این رفتار ها در سال اول زندگی کودک مبتلا به اتیسم(اوتیسم) به طور حتم وجود دارند اما برای ما در یک مقطع مشخص اشکار می گردند"
بررسی رفتار تکراری
امروزه بررسی نقایص زودرس اجتماعی در کودکان مشکوک به اتیسم(اوتیسم) بیشتر توجه متخصصان را به خود معطوف داشته فارغ از اینکه رفتار های تکراری کودکان که اکثرا نادیده گرفته می شود نیز میتواند یکی از پرچم های قرمز در تشخیص اختلال اتیسم(اوتیسم) باشد و این مهم را هم بایستی مورد توجه قرار دادکه تشخیص رفتار های تکراری می تواند برای والدین بسیار اسان تر از رفتار های ارتباطی در زمینه اتیسم(اوتیسم) باشد.
در یک پژوهش جدید محققان درباره چگونگی رفتار های تکراری در 37 کودک مبتلا به طیف اتیسم(اوتیسم) و 37 کودک تنها دچار ناتوانی هوش بودند، بررسی نمودند که همگی 5 تا 18 سال سن داشتند.پژوهش گران برای هر یک از این کودکان از Motivation Assessment Scale Revised  استفاده گردید که نشان می داد آیا رفتارهای تکراری تلاشی برای کاهش حساسیت  یا اضطراب حسی  است یا راهی است برای جلب توجه یا بدست اوردن درخواست ها یا تلاشی است برای فرار از یک موقعیت؟برای نمونه برخی از ایتم های این مقیاس به این شکل است :
  • آیا رفتار رمانی رخ می دهد که فرد در انتظار فعالیتی تازه است ؟
  • آیا رفتار زمانی رخ می دهد که شما اسباب بازی محبوب یا غذا را از دسترس او دور می کنید و یا اورا از فعالیتی محروم می کنید؟
پژوهشگران این مقیاس 279 سوالی را دریک دوره شش هفته ای و در مکانها و زمینه های متفاوت مانند زمین بازی و یا اتاق کودک و... تکمیل می کنند . حتی در این مقیاس در نظر گرفته می شود که آیا فعالیت توسط پژوهشگر به کودک توصیه می گردد یا اینکه خود کودک ازادانه به فعالیت می پردازد و از فعالیتی به فعالیت دیگر می رود.در هر دو گروه رفتار های تکراری با احتمال زیاد در زمانی که آزادانه فعالیت می کنند و در تلاش برای توجه اند بیشتر بود.در افراد مبتلا به طیف اتیسم(اوتیسم) بیشتررفتار های تکراری ناشی از تمایل فرد به گذار از فعالیتی به فعالیت دیگر است و به گفته پژوهشگران این مطالعه این نشان می دهد که دوره های گذار برای کودکان اتیستیک استرس زا هستند و در امر اموزش انها بایستی به امر فرایند و جریان فعالیتها و بازی ها بیشتر توجه نمود.
در یک پژوهش دیگر محققان رفتار های تکراری 190 کودک sibs را با 60 کودک در گروه کنترل در 12 تا 24 ماهگی مورد مقایسه و بررسی قرار دادند و در ان از Repetitive Behavior Scale-Revised (RBS-R) جهت بررسی ویژگی ها و
علائم نخستین اختلال اتیسم(اوتیسم) در کودکان نوپا استفاده نمودند که در ان رفتار های حرکتی ساده مانند چرخاندن اشیاء با انگشتان و تا اصرار بر قرار گرفتن دسته یک لیوان در زاویه ای مشخص در زمان سرو غذا مورد بررسی قرار می گیرد.در این پژوهش کودکان مبتلا به اتیسم(اوتیسم) در حدود 6 رفتار تکراری وکودکان که غیر اتیستیک یک یا دو رفتار تکراری از خود نشان دادند.
تفاوت رفتار تکراری در کودک مبتلا به اتیسم(اوتیسم) و کودک غیر اتیستیک
رفتار در یک کودک غیر اتیستیک در نوپایی به این شکل است می چرخد ،می خندد و به مادرش نگاه می کند ولی یک کودک مبتلا به اتیسم(اوتیسم) می چرخد و می چرخد بدون بُعد اجتماعی که در کودکان غیر اتیستیک وجود دارد.ویا اینکه کودک غیر اتیستیک اسباب بازی خود را تکان می دهد و به دنبال پیامد است مانند صدا نور و یا حرکت اما کودک مبتلا به اتیسم(اوتیسم) اسباب بازی خود را بدون توجه به پیامد آن مورد یک کاربرد ثابت قرار می دهد.کودک غیر اتیستیک فرا می گیرد که میتواند با دستکاری و تغییر این اسباب بازی پیامد های متفاوتی را تجربه کند اما کودک اتیستیک (اوتیستیک)همچنان اسباب بازی را تکان می دهد و تکان می دهد بدون اینکه به پیامد ان توجه داشته باشد و یا اینکه به دنبال پیامد آن باشد.کودک اتیستیک این رفتار با اسباب بازی را تکرار و تکرار می کند و به دنبال روال های ثابت و خارج از تغییر اما تکرار شونده است او ممکن است همان عملکردی را که با یک تسبیح دارد با یک ماشین و یا با یک اسباب بازی صوت ساز نیز انجام دهد.( خوانندگان گرامی به این نکته مهم توجه داشته باشند که تنها یک متخصص اتیسم(اوتیسم) می تواند در این زمینه به انها کمک کند و نمی توان رفتار های کودکان را بدون داشتن صلاحیت علمی در این زمینه مورد تفسیر قرار داد) اما وندی استون پروفسور روانشناسی دانشگاه واشنگتن در سیاتل می گوید "ما نمی توانیم به صورت قطع  بگوییم که رفتار های تکراری میتواند در تشخیص اختلال اتیسم(اوتیسم) در اینده کودک موثر باشد" .
رفتارهای تکراری رفتارهایی هستند که به طور معمول می توان در افراد غیر اتیستیک نیز مشاهده نمود و وجه تمایز میان این گونه رفتارها در افراد مبتلا به اتیسم(اوتیسم)  و غیر اتیستیک نوع ،کمیت و واضح بودن رفتار است. برای مثال ممکن است یک کودک غیر اتیستیک مداد سیاه خود را تکان دهد و یک فرد اتیستیک هم همینطور. به طور قطع می توان تفاوتهایی در میان رفتار این دو فرد مشاهده کنیم هم از لحاظ نوع رفتار که رفتاری هیجانی یا اضطرابی و یا آرامنده است و هم از لحاظ کمیت که در فرد غیر اتیستیک قطع شونده است و در فرد اتیستیک ادامه دار حتی برای ساعتها و از لحاظ واضح بودن رفتار که می توان از نحوه رفتار یک فرد، وضوح و عدم وضوح را متوجه شد .

رفتار تکراری در DSM5
یافته های جدید در مورد اهمیت رفتارهای تکراری اصلاحیه هایی پیشنهادی برای
اتیسم(اوتیسم)درdsm5 به همراه داشت به صورتی که اتیسم(اوتیسم) را داری دو ملاک کلی A و Bنمود در dsm4 برای تشخیص اتیسم(اوتیسم) تاکیدی به این شکل بر رفتارهای تکراری و محدود نبود اما در dsm5 این رفتارها یکی از دو حوزه اصلی مورد نیاز برای تشخیص اختلال طیف اتیسم(اوتیسم) است.
متن موجود در dsm5 در مورد رفتار های تکراری و کلیشه ای در اختلال طیف اتیسم(اوتیسم) به این شرح است:
B.    الگوهاي علايق، فعاليتها و رفتارهاي تكراري و محدود؛همچنين مشاهده شدن دو مورد از موارد زيركه اخيراً يا قبلا اتفاق افتاده باشد.
  1. فعاليتهاي حركتي تكراري و كليشه اي،استفاده کلیشه ای و غیر معمول از اشياء يا گفتار(حركت هاي ساده كليشه اي،به خط كردن اسباب بازي ها و حركتهاي پروانه اي،اكولاليا و تعابير شخصي.(
  2. پافشاري بر يكنواختي،پيروي بدون انعطاف از امور روزانه يا الگوها يا رفتار هاي کلامی يا غير کلامی تشريفاتي(براي مثال پريشاني شديد در اثر كوچكترين تغيير، مشكلات با تغييرات،الگوهاي فكري جامد،مراودات تشريفاتي،نياز به حفظ خط سيري ثابت در امور روزانه و يا خوردن يك غذا هر روز.)
  3. محدوديت فراوان در اثر علايق ثابت كه در شدت يا مركز توجه بودن غير عادي هستند.(براي مثال وابستگي  و تمايلات شديد به اشياء غير معمول،علايق افراطي محدود يا ثابت(.
  4. بيش واكنشي  یا کم واکنشی به درون داد حسي يا علايق غير معمول در جنبه هاي حسي در محيط(نشان دادن بي تفاوتي به درد يا فشار،پاسخهاي مغاير به صداها يا نسوج خاص و يا پاسخ افراطي به بوها يا لمس شدن،شيفتگي ديداري به نورها يا حركت(
رفتار های تکراری و بی هدف در مواردی میتواند نشانه اتیسم(اوتیسم) باشد در واقع بسیاری ازوالدین وقتی فرزند انشان را به طور مداوم  مشغول با اسباب بازی ها ،اشیا ،در کابینت ،یا کشو ها  می بینند، نگران اختلال اتیسم(اوتیسم) در انها می گردند.این رفتار های تکراری می تواند کلامی یا غیر کلامی و یا همان خواهی و یکسان طلبی باشد اغلب این رفتار می تواند بی خطر باشد وابزاری است برای ارامش دادن به خود.همانطور که از فرمول بندی های dsm5 مشخص است داشتن یک عادت (مانند ترجیح دادن یک برنامه خاص یا خوردن غذاهای خاص)نمی تواند خیلی بیانگر اختلال اتیسم(اوتیسم) باشد ولی اگر رفتار ها شدید باشند و نشانه یک تمرکز غیر طبیعی و تغییر در ان رفتار ها و یا زمینه ها موجب اضطراب شدید گردد می تواند نشانه ای از اتیسم(اوتیسم) باشد.
انواع رفتار های تکراری در کودک مبتلا به اتیسم
رفتار های تکراری در افراد مبتلا به اتیسم(اوتیسم) دو دسته اند رفتار های تکراری سطح پایین که شامل فعالیت های حرکتی می شود مانند تکان دادن دست ها یا دستکاری اشیاء و رفتار های تکراری سطح بالا که بیشتر ماهیت شناختی دارند و شامل رفتار های آیینی، اصرار بر یکنواختی و...می گردد.
رفتار های تکراری حرکتی را میتوان بیشتر مد نظر قرار داد و به انها توجه نمود زیرا این نوع رفتار ها است که دیده می شود و غیر قابل انکار و توضیح اند تا رفتار های تکراری کلامی مانند تکرار یک داستان در مورد کدو قلقله زن. این رفتار های تکراری در افراد مبتلا به اتیسم به عنوان stim نیز شناخته می گردد و این محرک سازی در کودک اتیستیک راهی است برای ارمیدگی و کاهش اضطراب به خصوص زمانی که حواس کودک درگیر با عواملی فیزیکی چون نور صدا و بوها است.الگوهای گفتاری تکراری هم یکی دیگر از ویژگی های کودک مبتلا به اتیسم(اوتیسم) است. دراین الگو ممکن است واژه ها تکرار شوند که به آن اکولالیا گفته می شود و یا ممکن است کلمه ها و یا گفتار هایی که قبلا شنیده شده اند پس از یک تاخیر چند دقیقه ای یا چند ساعتی یا حتی چند هفته ای دوباره تکرار شوند که به ان delayed echolalia گفته می شود. اشکال دیگر رفتار تکراری در اتیسم(اوتیسم) وسواس و تمرکز بر روی یک قسمتی از یک شی مانند چرخاندن چرخهای یک ماشین به طور تکراری یا به خط کردن اشیاء است.
Steward که تحقیقات بسیاری در زمینه رفتار های تکرای افراد مبتلا به اتیسم(اوتیسم) داشته است و مقالات متعددی نیز در این زمینه تا کنون ارائه داده است، به درستی بیان می کند که به جای مداخلات غیر ضروری در مورد جلوگیری کردن از رفتار های تکراری افراد اتیستیک زمینه های اضطرابی انها را کاهش دهید. هرگونه تلاش برای کاهش این رفتار ها را با رفتار های جایگزین برای برقراری ارتباط درست احساسی جابجا کنید.برای کودکان مبتلا به سیستم عصبی غیر قابل تحریک رفتار های تکراری ممکن است موجب تحریک سیستم عصبی و آزاد شدن بتا اندروفین ها گردد.این امر موجب می گردد که فرد کنترل بهتری بر محیط اطراف خود داشته باشد و این برای او تسکین دهنده است.

پیش زمینه رفتار های تکراری درطیف اتیسم
رفتار های تکراری ممکن است در کودکان نوپا مشاهده گردد و همچنین در کودکان مبتلا به اختلال طیف اتیسم(اوتیسم). اما تحقیقات عنوان می کند که رفتارهای تکراری در کودکان مبتلا به اتیسم(اوتیسم) شایع تر و شدیدتر است.
رفتار های تکراری کودکان اتیستیک می تواند یکی از معضلات خانواده ها در امر تحصیل و یادگیری باشد و یکی از دلایل استرس خانواده.بر اساس یک پژوهش والدین گزارش می کنند که رفتار های تکراری کودکشان یکی از سخت ترین جنبه های اختلال اتیسم(اوتیسم) است که روزانه انها با آن درگیر اند.
گرچه اصرار بر یکنواختی و این همانی یکی از نشانه های اتیسم(اوتیسم) است که پیشگامانی چون کانر و اسپرگرنیز به اشاره داشته اند پژوهشگران و متخصصان قرن بیستم بیشتر به نقایص ارتباطی واجتماعی این اختلال پرداخته اند.به همین خاطر دانش روانشناختی در این زمینه بسیار کم است. اعتقاد بر این است که رفتار های تکراری اضطراب را کاهش می دهد.اما در همین زمینه هم اطلاعات کمی وجود دارد که موید آن باشد . پژوهشهای نوین نشان می دهد که در اتیسم(اوتیسم) سیستم های پاداش مغز ممکن است به وسیله برخی رفتار های تکراری و متمرکز بر علایق در هسته آکومبنس و استریاتوم یا جسم مخطط و دیگر مناطق که درگیر در پاداش هستند بیش فعال شده و به طبع آن به واسطه محرک های اجتماعی کمتر فعال شده اند.محققان مدتها است در حال بررسی ارتباط رفتار های تکراری حرکتی مانند تکان دادن دستها با عملکرد شناختی پایین اند و همچنین رفتار های محدود شده نظیر تمرکز شدید بر یک جسم یا علایق خاص را با توانایی زبانی و شناختی مرتبط می دانند.
در میان متخصصان صاحب نظر در زمینه اتیسم(اوتیسم) این فرضیه در حال بررسی است که ایا رفتار های تکراری آنچیزی است که صرفا در افراد اتیستیک مشاهده می گردد؟شواهدی وجود دارد که ممکن است مردان بیشتر از زنان به این رفتار مبتلا باشند اما این شواهد همانند تفاوتهای جنسیتی در اتیسم(اوتیسم) نیازمند تحقیقات بیشتر است.
 بررسی رفتار های تکراری در سالهای اولیه کودکی میتواند کمی دشوار باشد چراکه حرکات تکراری و رفتار های خاص با اسباب بازی ها و یا صداهای خاص و تکرار کلمات مشابه می تواند بخشی از رشد عادی در دوران کودکی باشد و یا حتی می تواند در فرایند رشد حیاتی نیز باشند. تکان دادن دستها در زمان هیجان و شادی می تواند در کودکان دارای فرایند رشد عادی نیز مشاهده گردد و حتی ممکن است در مواردی نادرتا 5 سالگی نیز ادامه داشته باشد.اما این گونه رفتار ها در افراد غیر اتیستیک به سرعت کاهش می یابند و کمیت و کیفیت محدودی دارند.رفتار های تکراری در کودکان اتیستیک منجر به این می گردد که دیگر کودکان انها را به خاطر رفتار های کلیشه ای شان مسخره کنند و از او دوری گزینند و این امر موجب انزوای بیشتر فرد اتیستیک می گردد.
در برخی مواقع ممکن است رفتار های تکراری کودک مبتلا به اتیسم(اوتیسم) با تیک های سندروم تورت اشتباه گرفته شود. اما تیک های مربوط به سندروم تورت معمولا در سن شش یا هفت سالگی شروع می گردند در حالی که حرکات تکراری کودکان مبتلا به اتیسم(اوتیسم) از قبل از دو سالگی خود را نشان می دهند.

موسسه ملی سلامت روان (NIMH) عنوان می کند که رفتار های تکراری و اختلال وسواس اجباری(OCD) و اختلال اتیسم(اوتیسم) می تواند به هم مرتبط باشند و تحقیقات نشان می دهد که بعضی دارو ها مانند کلومیفامین  به کاهش رفتار های در کودکان مبتلا به OCD و کودکان مبتلا به اتیسم(اوتیسم) می تواند کمک کننده باشد البته این دارو می تواند موجب عصبی شدن کودک نیزگردد.
در تحقیقات مشخص شده است که رفتار های تکراری در افراد مبتلا به اختلالات طیف اتیسم(اوتیسم) می تواند با
اختلال پردازش حسی، کاهش مهارتهای رفتاری،کاهش انعطاف پذیری و اضطراب مرتبط باشد ولی با افزایش سن در کودکان اتیستیک کاهش می یابد.
دلایلی که ممکن است پشت هر رفتار تکراری فرد مبتلا به اتیسم(اوتیسم) باشد:
  1. تلاش برای کاهش ورودی حسی ،مثلا تمرکز بر روی یک صدای خاص می تواند تاثیر صداهای محیطی و یا بلند یا آزار دهنده را کاهش دهد. بر این اساس ممکن است کودک مبتلا به اتیسم(اوتیسم) در اثر شنیدن صدای فن کامپیوتر یا صدای نوییز تلویزیون شروع به ایجاد اواهای تکرار شونده مانند اووووو می کند تا بر این اساس اثر محرک ازارنده صوتی که ممکن است برای ما مشکل ساز نیست کاهش دهد. 
  2. تلاش برای به دست اوردن ورودی حسی به عنوان مثال تکان خوردن می تواند راهی باشد برای تحریک سیستم وستیبولار و یا تکان دادن دستها در مقابل چشما می تواند راهی باشد برای تحریک دیداری.
  3. با توجه به پژوهشهای منتشر شده در مجله applied Research اغلب رفتار های تکراری در زمان بروز هیجان و اضطراب بروز می کنند و کودک مبتلا به اتیسم(اوتیسم) به واسطه فعالیت تکراری تلاش می کند تا اضطراب و استرس خود را کاهش دهد.
  4. لذت بخش بودن و دریافت پاداش مغز.
درمان و کاهش رفتار های تکراری
متخصصان اتیسم(اوتیسم) برای کاهش این رفتار های تکراری
تکنیک های رفتار درمانی و aba را توصیه می کنند.
 برخی پژوهشها عنوان می کنند که رفتار های تکراری کودکان اتیستیک بعد از دویدن ویا پیاده روی سریع کاهش می یابد.برخی پژوهش ها عنوان می کنند که یک فعالیت حرکتی منظم و با برنامه می تواند تا حدودی باعث کاهش رفتار های تکراری در فرد مبتلا به اتیسم(اوتیسم) گردد.مثلا کار بر روی ترامپولین یا فعالیت های حرکتی دارای برنامه در فعالیتهای کار درمانی.
یکی دیگر از راهکارهای متخصصان اتیسم(اوتیسم) بالا بردن تحمل کودک در برابر تغییرات است برای مثال یک کودک اتیستیک ممکن است در برابر به هم ریختگی ترتیب اسباب بازی های خود دچار به هم ریختگی،اضطراب و رفتار های تکراری شود. در این حالت دریافت پاداش در برابر تحمل بیشتر بر تغییر می تواند کمک کننده باشد.این کار کودک را برای تحمل تغییرات بیشتر و بزرگتر اماده می کند.
اما در درمان رفتار های تکراری به این نکات بایستی توجه نمود:
اگر گمان می کنید که رفتار های تکراری یک روش آرام سازی است که برای جلوگیری از ورودی بیش از حد حسی انجام می گردد می توانید از
راهبرد های حسی و یا یکپارچگی حسی استفاده کنید. این تکنیک به احتمال زیاد موجب ارامش حسی فرد وکنترل بیشتر بر حواس می گردد.
اگر فرد اتیستیک برای تاکید بر علایق خود به این کار دست می زند می توانید از تکنیک های درمانی
فلور تایم و سان رایس برای ارتباط با شخص مبتلا به اتیسم(اوتیسم) استفاده کنید و به او با این تکنیک ها کمک کنید تا از راههای ارتباطی پایدار و معنی دار استفاده کند. برای مثال می توانید در تکنیک فلور تایم به خط کردن ماشین های اسباب بازی و به هم ریختگی آنها و رفتار های کلیشه ای و به هم ریختگی پس از ان را کنترل کنید.
اگر گمان دارید که رفتار های تکراری در اثر عوامل عصبی یا در اثر اضطراب پدید می آید می توانید از مداخلات دارویی بهره ببرید.
 
والدین گرامی در صورت مشاهده موارد ذکر شده این مقاله در کودک خود حتما با کارشناسان مرکز تماس حاصل نمایید چراکه رفتارهایی تکراری در کودکان می تواند جزء پرچم های قرمز اختلالات طیف اتیسم باشد.
هر گونه کپی برداری و برداشت بدون اجازه و ذکر نام و منبع ممنوع است لطفا جهت کسب اجازه با مرکز تماس حاصل نمایید و یا اینکه با استفاده از منوی پرسش و پاسخ و یا پست الکترونیک درخواست خود را با ما درمیان گذارید.

مطالب مرتبط