Head

پژوهشها و تازه های اُتیسم

پرداخت اینترنتی شهریه

مبلغ مورد نظر خود را درج بفرمایید
مبلغ به ریال:
توضیحات :
پرداخت از طریق درگاه شتاب

ورود اعضاء

مرا بخاطر بسپار

شمارشگر بازدیدها

امروز86
دیروز300
هفته1260
ماه5842
کل بازدیدها171953

اشتراک گذاری

Social FaceSocial InliSocial PintSocial TwitSocial Yout

ارزیابی و تشخیص اُتيسم در DSM-V

ارزیابی و تشخیص اُتيسم(اوتيسم) در DSM-V

مهدی فولادگر(مسئول فنی و صاحب امتیاز مرکز اُتیسم اردیبهشت و مدیر گروه پژوهشی اردیبهشت)

DSM V

در سال 2013 متخصصان انجمن روانپزشکان آمریکا در ویرایش جدید راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، که به صورت مخفف DSM نامیده می شود، ملاکهای تشخیصی تازه ای را در مورد اختلال اُتیسم ارائه نمودند که تفاوتهای شایانی با ملاکهای تشخیصی این اختلال در   DSM-IV-TR (دی اس ام 4)دارد. در DSM-IV-TR ملاکهای تشخیصی بر سه محتوا پایه ریزی شده بودند 1- وجود اختلال شديد در تعاملات اجتماعي دو طرفه 2- وجود نقایص شديد در ارتباط کلامی و غير کلامی فرد با علائم رفتاري مانند تاخير در كسب زبان يا فقدان گفتار يا نبود بازي خود انگيخته.3- وجود رفتارهايي كه به طور مشخص، منحصر و محدود به فعاليتها و تمايلات تكراري است. این ساختار مورد انتقاد از طرف پژوهشگران و متخصصان بود، زیرا سازماندهی علائم اْتیسم در DSM-IV-TR  بيشتر بر اساس همانندی بود تا آزمایشات تجربی از عامل ساختاری .در حقیقت ساختار این سه محتوا کمی دو پهلو می نمود و به همین علت برخی از پژوهشگران از آن حمایت می نمودند و تعداد زيادي به دنبال ساختاری ساده تر و مناسب تر بودند. وهمین مساله موجب  بازنگری در ملاکهای تشخیصی و ساختاري و پایه ای برای DSM-V (دی اس ام 5) گردید. ملاکهای تشخیصی در DSM-V  تنها شامل 2 زمینه است که در آن دو حوزه نخست DSM-IV-TR در یک حوزه خلاصه گردیده است: نخست، حوزه تعامل و ارتباط اجتماعی.دوم، علایق و فعالیتهای تکراری و محدود.ساختار فاکتور دوم در DSM-V با استفاده از گرفتن شرح حال از والدین، که کودک در ابتدا علائم را داشته یا نه، مورد بررسی و تکمیل قرار می گیرد. گئورگیاس و همکارانش پيش از انتشارDSM-V، در مقالات خود، یک مدل 3 فاکتوری را ارائه نمودند که در بردارنده یک فاکتور مشترک رفتار های ارتباطی و اجتماعی و دو فاکتور جداگانه مشکلات زبانی  و رفتاری (شامل رفتارهای حرکتی-حسی تکراری) بود.کمپ و بیکر چهار فاکتور جداگانه مورد استفاده درمصاحبه تشخیصی اُتیسم ( ADI-R)  و پنج فاکتور موجود در جدول مشاهدات تشخیصی اُتیسم (ADOS) را پیشنهاد کردند. با وجود اينكه روش های تجربی درهر دو مطالعه ذكر شده، مورد توجه قرار گرفته،  ولی هیچ كدام از  این مدلها در یک نمونه مستقل، مورد تجزیه وتحلیل کامل قرار نگرفته است.در یک مطالعه ون لانگ و همکاران، یک مدل جدید شامل تعامل اجتماعی ،رفتار و گفتار تکراری ،و بازی  را مستقلاً مورد اعتبار یابی قرار دادند. این مدل به طور کلی موازی با ساختارDSM-V  بود ولی آنها  در كار خود  نقش كمرنگي را براي فاکتور واکنش و تمایلات حسی در نظر گرفته بودند و این مساله در فاکتور بازی نقايصي را به شکل مشکلات در معاشرت و ارتباط با همسالان از خود نشان می داد. نتایج بدست آمده از مطالعات صورت گرفته توسط ویتنی گاتنی،لاورن سوین فورد،امی ودربی و کاترینه لورد، نشان می دهد که دو فاکتور پایه در DSM-V  بهتر از ورژن های قبلی می تواند در تشخیص اُتیسم موفق باشد. همچنين اين پژوهشگران  اذعان مي نمايند، نتايج بدست آمده در پژوهش آنها كه از يك جامعه آماري 237 نفري در رنج سني 12 تا 30 ماه استخراج شده، نشان دهنده تطابق نتایج ارزیابی علائم اُتيسم در ADOS-T (جدول مشاهداتي تشخيص اُتيسم در اطفال) با ساختار DSM-V است. ساختار مفروض تشخیص اُتیسم  که در DSM-V مورد استفاده قرار گرفته است چهار چوب مناسبی برای تشخیص کودکان مبتلا به اختلال اُتیسم دارد و بطور ویژه ای نتایج بدست آمده از ساده سازی و کاهش تعداد زمینه ها، از علائم تشخیصی در DSM-V حمایت می کند. در DSM-V نقایص در تعاملات اجتماعی و ارتباطات به بهترین شکل در حوزه نخست قرار داده شده اند در حالیکه رفتارهای تکراری و محدود وخصوصیات گفتاری غیر معمول به خوبی در حوزه دوم جایگزین شده اند. در افراد اُتیستیک، رفتار های تکراری و خصوصیات زبانی غیر معمول در مشاهده بالینی کوتاه مدت (30 تا 40 دقیقه )خود را نمایان می کنند و به همین دلیل مشخص گردید که ارزیابی این علائم درDSM- V  با صرف زمان بیشتر،حتی در کودکان با سنین پایینتر نيز شدنی است. این یافته ها دانش ما را از ظهور و تشخیص نخستین علائم اختلال اُتیسم، كه از تجربیات محققین بالینی در ساختار اتیسم بدست آمده است،افزایش می دهد. متاسفانه در كشور ما بعد از يك سال از انتشار DSM-V بسياري از متخصصين هنوز كودكان را بر اساس DSM-IV-TRبه عنوان آسپرگر ويا اصطلاح ساختگي شبه اُتيسم!!! تشخيص مي دهند و بدون توجه به تلاشهاي صورت گرفته توسط متخصصين و پژوهشگران همچنان خانواده ها را در ارزيابي هاي گنگ و مبهم خود سر در گم مي كنند. و امكان اينكه خانواده بتواند از زمان طلايي آموزش و درمان كودك خود استفاده كند محروم مي كنند. تعدادي پژوهشگران و متخصصين و موسسات درماني در كشورهاي پيشرفته در حيطه درمان اُتيسم، عنوان مي كنند كه با ملاكهاي تشخيصي نوين، ممكن است تعدادي از كودكان كه قبلا اُْتیستیک تشخيص داده می شدند با معيار هاي جديد ديگر اين تشخيص را دريافت ننمايند. ولي بايد به اين مهم نيز توجه کرد كه با ملاكهاي جديد مي توان تا حدودي اختلال اُتيسم را از ديگر ناهنجارهاي ذهني متمايز نمود و شيوه هاي درماني پيشرفته را با كودكاني كه با DSM-V تشخيص داده مي شوند، در سطحي بهتر، پياده سازي نمود. در اینجا لازم است به این نكته مهم اشاره گردد كه متخصصين ارزيابي و تشخيص كه بر اساس راهنماى تشخيصى و آمارى اختلالهاى روانى كار مي كنند، زمان استاندارد تشخيص و ارزيابي را حداقل زماني بين 30 تا 40 دقيقه عنوان مي نمايند و اين امر نشان دهنده زمانبر بودن و حساس بودن فرايند تشخيص مي باشد كه قطعاً در 5 دقيقه و يا با دادن دستور العملهايي به كودك مانند بشين،پاشو،در را باز كن يا اسمت چیست؟ انجام نمي پذيرد.

معيارهاي تشخيصي

A.   وجود نقايصي در ارتباطلات و تعاملات اجتماعي در تمام زمينه هاي گوناگون که اخيراً يا درگذشته رخ داده است، به صورتي كه در ادامه می آید.

  1. نقايصي در تقابل اجتماعي و عاطفي، براي مثال رفتار هاي اجتماعي غير عادي و شكست در گفتگوهاي رو در رو؛كاهش يافتن علايق مشترك،عواطف ،يا احساسات؛شكست در شروع تعاملات اجتماعي و يا پاسخ به آن.
  2. نقص در رفتار هاي ارتباطي غير کلامی مورد استفاده براي تعاملات اجتماعي،براي مثال کمبود يكپارچگي ارتباطات كلامي و غير كلامي؛ناهنجاري هايي در تماس چشمي و زبان بدن يا نقايصي در فهم و كاربرد ايما و اشارات؛نبود كامل حالات چهره و ارتباطات غير كلامي.
  3. نقايصي در رشد،ادراك و فهميدن ارتباطات،براي مثال مشكلات در سازگاری رفتاري در زمينه هاي اجتماعي گوناگون؛مشكلاتي در مشاركت در بازي هاي تخيلي يا در دوست يابي؛فقدان تمايل به همسالان.

مشخص شدن شدت موارد اخير:

شدت اين موارد بر پايه آسيبهاي تعاملات اجتماعي و الگوهاي رفتاري تكراري و محدود  است(جدول پيوست)

B.    الگوهاي علايق، فعاليتها و رفتارهاي تكراري و محدود؛همچنين مشاهده شدن دو مورد از موارد زيركه اخيراً يا قبلا اتفاق افتاده باشد.

  1. فعاليتهاي حركتي تكراري و كليشه اي،استفاده کلیشه ای و غیر معمول از اشياء يا گفتار(حركت هاي ساده كليشه اي،به خط كردن اسباب بازي ها و حركتهاي پروانه اي،اكوليليا و تعابير شخصي).
  2. پافشاري بر يكنواختي،پيروي بدون انعطاف از امور روزانه يا الگوها يا رفتار هاي کلامی يا غير کلامی تشريفاتي(براي مثال پريشاني شديد در اثر كوچكترين تغيير، مشكلات با تغييرات،الگوهاي فكري جامد،مراودات تشريفاتي،نياز به حفظ خط سيري ثابت در امور روزانه و يا خوردن يك غذا هر روز.)
  3. محدوديت فراوان در اثر علايق ثابت كه در شدت يا مركز توجه بودن غير عادي هستند.(براي مثال وابستگي  و تمايلات شديد به اشياء غير معمول،علايق افراطي محدود يا ثابت).
  4. بيش واكنشي  یا کم واکنشی به درون داد حسي يا علايق غير معمول در جنبه هاي حسي در محيط(نشان دادن بي تفاوتي به درد يا فشار،پاسخهاي مغاير به صداها يا نسوج خاص و يا پاسخ افراطي به بوها يا لمس شدن،شيفتگي ديداري به نورها يا حركت.)

شدت اين موارد بر پايه آسيبهاي تعاملات اجتماعي و الگوهاي رفتاري تكراري و محدود است(جدول پيوست)

  1. بيشترعلائم مي بايستي در دوره هاي اوليه رشد مشاهده شود(اما ممكن است تا زماني كه نياز هاي اجتماعي، ظرفيتهاي محدود در اين زمينه را نمايان سازد، به طور كامل آشکار نگردد ،يا اينكه ممكن است به وسيله راهبردهاي يادگرفته شده در مراحل بعدی زندگي پوشيده شده باشد.)
  2. علائم موجب آسيبهاي مهم در امور اجتماعي ،حرفه اي  يا ديگر زمينه هاي مهم در عملكرد فعلي فرد گرديده باشد.
  3. این اختلالات به واسطه نقص در عملکرد هوش یا تاخیر در رشد کلی نمایان نمی شود(اختلالات رشدی هوشی).ناتوانی هوش و اختلال طیف اُتیسم اغلب با هم رخ می دهد؛ و هردو همزمان نمایان می گردد. براي تمايز بين اين اختلال و اختلالات همزمان تعامل اجتماعی باید در تمام مراحل رشد مورد نظر قرار بگيرد.

نکته:افرادی که درIV DSM  اُتیستیک ،آسپرگر یا PDD-NOS تشخیص داده شده اند ، می بایستی دوباره مورد ارزیابی و تشخیص قرار گیرند.افرادی که مشخصه نقص در تعاملات اجتماعی را دارند ولی علائم دیگری که معیار تشخیص اُتیسم باشد را نشان نمی دهند ،می بایستی برای اختلال تعامل اجتماعی مورد ارزیابی قرار گیرند.

 در زمان تشخيص توجه به اين نكات الزاميست:

  • اختلال، با آسیب هوشی یا بدون آسیب هوشی همراه باشد.( در صورت وجود آسيب هوشي مي بايستي ديگر ملاكهاي تشخيصي اْتيسم مورد بررسي قرار گيرند مانند علايق محدود ،حركتهاي كليشه اي و....  و توجه به اين مهم كه ناتواني هاي عملكردي كودك مانند فقر ارتباط به خاطر اختلال هوش يا عقب ماندگي ذهني نباشد)
  • اختلال، با آسیب زبانی یا بدون آسیب زبانی همراه باشد.(از مطالب ورژن جديد اينگونه بر مي آيد كه نمي توان تاخير و محدوديت زباني را منحصراً ملاكي براي تشخيص اُتيسم دانست.)
  • اختلال، با یک عامل شناخته شده پزشکی یا شرایط ژنتیک یا عامل محیطی ارتباط داشته باشد.(در زمان ارزيابي و تشخيص مي بايستي به شرح حال و تاريخچه اي كه والدين شرح مي دهند توجه نمود.)

(نکته کد گذاری : برای شرایط ژنتیک یا پزشکی مرتبط از کدهای تشخیصی استفاده شود)

  • ارتباط داشتن با دیگر اختلالات رفتاری یا ذهنی یا رشدی عصبی.( به اين مهم توجه شود كه كودك اكثريت ملاكهاي مرتبط تشخيصي را داشته باشد، براي مثال بايد مراقب بود كه ملاكهاي تشخيصي اختلال نافرماني مقابله اي يا رفتار تخريبي كودك با علائم رفتاري اختلال اُتيسم اشتباه نشود به همين علت مي بايستي در زمان تشخيص و ارزيابي به شرح حال و تاريخچه خانوادگي و شرايط و علائم كودك در فرايند رشد توجه گردد تا در صورت امكان جلوي تشخيصهاي انحرافي گرفته شود).

(نکته کد گذاری : برای تشخیص های مرتبط با  اختلالات رفتاری یا ذهنی یا رشدی عصبی ازکدهای اضافی استفاده گردد.)

با کاتاتونیا(به معیار های مرتبط با کاتاتونیا به دیگر اختلالت ذهنی مراجعه کنید . برای تعریف اختلال به صفحات  119-120مراجعه کنید)(نکته کد گذاری:استفاده از کدهای اضافی [F06.1] 298.89  اشاره به ارتباط کاتاتونیا با اختلال اتیسم دارد،به این معنی که کاتاتونیا به عنوان اختلال همراه با اُتیسم وجود دارد .)

جدول زير نشان دهنده سطوح شدت اختلال طیف اُتیسم می باشد.

 

سطح شدت

ارتباط اجتماعی

رفتارهای کلیشه ای و محدود شده

سطح 3

نیاز به حمایت و رسیدگی بسیار زیاد

نقص شدید درمهارتهای ارتباطات کلامی و غیر کلامی که منجر به آسیب شدید در کاربرد آن می گردد.محدودیت بسیار شدید در شروع تعاملات اجتماعی وحد اقل واکنش به محرکات اجتماعی دیگران.برای مثال یک شخص با کمترین کلمات گفتاری قابل فهم که به ندرت آغاز گر یک ارتباط است و وقتی ارتباط برقرار می کند از رویکرد های غیر معمول  برای برآورده کردن نیازهایش استفاده می کند و تنها به دستورالعملهای مشخص اجتماعی واکنش نشان می دهد.

انعطاف ناپذیری رفتاری،مشکلات  فراوان در کنار آمدن با تغییرات،یا دیگر رفتارهای تکراری و محدود که موجب تداخل در همه زمینه ها است.پریشانی و مشکل شدید در تغیر دادن فعالیت یا تمرکز(علایق یا خواسته ها )

سطح 2

نیاز به حمایت قابل توجه

نقایص مشخص در مهارتهای ارتباطی، اجتماعی،کلامی وغیر کلامی؛آسیب های  اجتماعی آشکار  حتی با دریافت حمایت. محدودیت در آغاز تعاملات اجتماعی ؛و کمترین واکنش یا واکنشهای غیر معمول به محرکات اجتماعی از جانب دیگران.برای مثال ،فردی که  با جملات ساده صحبت می کند و تعاملات او محدود به علایق خاص و محدود خودش می شود، و تعاملات غیر کلامی بطور مشخص، عجیب و غریبی دارد.

انعطاف ناپذیری رفتاری،مشکلات  در کنار آمدن با تغییرات،یا دیگر رفتارهای تکراری و محدود که برای افراد ناآشنا با این اختلال نیز به اندازه کافی نمایان باشد و در عملکرد فرد در زمینه های کوناگون تداخل ایجاد نماید.آشفتگی و مشکل داشتن با تغییر تمرکز (خواسته ها و علایق) یا فعالیتها.

سطح1

نیازمند به حمایت

بدون حمایت شدن  به موقع ،در تعامل اجتماعی دچار مشکل می شود که آسیبهای قابل توجهی در بر دارد.وجود مشکلاتی در آغاز تعامل اجتماعی،و الگوهای واضحی از واکنشهای غیر عادی و ناموفق به محرکات اجتماعی دیگران دارد. ممکن است عدم تمایل به تعامل اجتماعی در آنها مشخص باشد. برای مثال فردی که توانایی صحبت کردن با جملات کامل را دارد و در تعامل اجتماعی درگیر می شود ولی در رد و بدل کردن گفتگو با دیگران شکست می خورد، و تلاشهای او برای دوست یابی عجیب و غریب است و بطور معمول با شکست مواجه می شود.

عدم انعطاف رفتاری که موجب تداخلات بارز در عملکرد در زمینه های مختلف می گردد، دشواری در تعویض کردن فعالیتها. مشکلاتی که در سازماندهی و طراحی مستقل فرد، اختلال ایجاد می کند.